Статья: Лечение Helicobacter pylori-инфекции — Маастрихсткий V/ Флорентийский консенсусный отчет

Устойчивость к рифабутину может развиться после нескольких месяцев длительного применения препарата, поэтому при короткой продолжительности лечения не ожидается существенного увеличения устойчивости микобактерий туберкулеза.

Недавно было сообщено об успешном применение антихеликобактерной вакцины в Китае. Это сообщение требует повышенных усилий для дальнейшего развития вакцины.

Рабочая группа 5: Н. pylori желудочная микробиота

Желудок, как и другие части желудочно-кишечного тракта, населен собственной микробиотой, из которой H. pylori является наиболее известным компонентом, но, безусловно, не единственным. До сих пор только в нескольких исследованиях изучали состав микробиты желудка, используя культуро-независимые молекулярные подходы (например, 16S гДНК секвенирующий анализ), сосредоточившись в основном на анализе бактерий. У здоровых людей основными представителями микробиоты желудка являются Proteobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes и Actinobacteria, в то время как наиболее часто встречающимся в желудке родом является стрептококк. Состав микробиоты желудка существенно отличается от того, что существует в полости рта и носоглотке. Это означает, что микробиота желудка состоит из микроорганизмов-резидентов, а не производных от прохождения микроорганизмов из верхних органов.

Несмотря на увеличение доказательств, точный состав здоровой микробиоты желудка остается не установленным, и взаимосвязи между H. pylori и другими микроорганизмами желудка до сих пор полностью не определены. Тем не менее, некоторые данные свидетельствуют, что H. pylori уменьшает разнообразие микробиоты желудка, что связано с преобладанием H. pylori над другими микроорганизмами.

Изменения в составе микробиоты желудка человека были обнаружены при различных желудочных заболеваниях, в том числе тех, которые возникают как осложнения при H. pylori-ассоциированном гастрите. Снижение секреции кислоты в атрофическом желудке поддерживает рост ряда микроорганизмов, развитие которых сдерживалось низким рН желудка в здоровых условиях. На сегодняшний день существует мало данных о структуре микробиоты при атрофическом гастрите. В целом, снижение микробного изобилия в значительной степени связано с более низким сывороточным соотношением Pgl/Pgll у китайских пациентов. Кроме того, сдвиг в сторону преимущественно бактериальных сообществ от превотелл к стрептококкам был выявлен при атрофическом гастрите.

16S гДНК секвенирование показало, что в микробиоте желудка у больных раком желудка преобладают различные виды из рода Streptococcus (среди них S. mitis и S. parasanguinis), лактобактерии, вейлонеллы и превотеллы.

Использование G3 PhyloChip у больных с неатрофическим гастритом, кишечной метаплазией и раком желудка показало, что микробиота желудка у больных раком желудка значительно менее разнообразна, при этом в большей степени выявлены представители рода Pseudomonas, чем у пациентов с атрофическим гастритом; кроме того, тенденцию к снижению шести таксономических единиц (два вида из ТМ7 типа, два вида Porphyromonas, нейссерии и Streptococcus sinensis) и противоположную тенденцию в сторону увеличения двух таксономических единиц (Lactobacillus coleohominis и Lachnospiraceae) наблюдали у пациентов с неатрофическим гастритом при переходе кишечной метаплазии в рак желудка.

Другая оценка микробиоты желудка пациентов с хроническим гастритом, кишечной метаплазией и раком желудка проведена через 16S rDHK секвенирование. Были получены совершенно разные данные о том, что микробиота включает в себя большее разнообразие микроорганизмов, относительный рост бацилл и стрептококков и относительное снижение Helicobacteraceae в группе рака желудка по сравнению с другими группами. В обоих исследованиях анализ между тремя группами показал четкое разделение между группой с раком желудка и гастритической группой, в то время как группа с кишечной метаплазией перекрещивалась с двумя другими группами. Эти исследования свидетельствуют о том, что H. pylori может представлять основной, но не единственной микробный триггер при различных заболеваниях желудка, и что микроорганизмы, иные, чем H. pylori, могут играть важную роль в развитии осложнений гастрита, связанного с H. pylori.

Многочисленные виды Helicobacter, но не H. pylori, были выявлены за последние годы. Некоторые из них, включая Н. bills, Н. cinaedi и H. fennelliae, были найдены в организме человека. Представители рода Helicobacter были связаны с внекишечными заболеваниями, в том числе экстрапеченочной холангиокарциномой для Н. bills и бактериемией. В дополнение к этим энтерогепатическим видам Helicobacter, в желудке были также обнаружены не-H. pylori хеликобактерные виды. Как сообщалось, пациенты, у которых были выявлены не-H. pylori хеликобактерные виды, страдали от гастрита, язвенной болезни, рака желудка и МАЛТ-лимфомы. Хотя эти бактерии часто ошибочно называют «Н. heilmannii», ряд сходных, но различных важных видов бактерий на самом деле участвуют в развитии патологий желудка, в том числе Н.bizzozeronii, Н. felis, Н. heilmannii, Н. salomonis и Н. suis. Диагностика инфекций, вызванных не-H. pylori хеликобактерных агентов не всегда проста, частично из-за их очаговой колонизации в желудке человека.

Лечение антибиотиками, в том числе при эрадикации Н. pylori, как известно, вызывает ряд краткосрочных побочных эффектов. Исследования на мышах и людях показали, что лечение антибиотиками может изменить кишечную флору с точки зрения богатства, разнообразия и состава. Недавнее усовершенствование диагностических технологий позволило нам выявить изменения микрофлоры кишечника, возникающие после антибактериальной терапии. В недавнем исследовании антибиотик-ассоциированное обеднение микробиоты оценивали с помощью высокопроизводительного секвенирования. Наблюдаемые качественные изменения были зависимы от препарата и дозы. Наиболее значимые сдвиги включали соответственно бактероиды, бифидобактерии, клостридии, энтеробактерии и лактобактерии. Пробиотики могут нейтрализовать вредное воздействие антибиотиков на кишечную флору.

Антибиотик-ассоциированное обеднение микробиоты может привести к ряду клинических проявлений. Наиболее распространенные побочные эффекты ЖКТ коррелировали с антибактериальной терапией, включая диарею, тошноту, рвоту, вздутие живота и боль в брюшной полости, что может привести к прекращению лечения с последующим риском терапевтических неудач и/или развития устойчивости к антибиотикам.

Кроме того, прием антибиотика является основным фактором риска для развития С. difficile-инфекции, являющейся главной причиной заболеваемости и увеличения расходов на здравоохранение.

Изменение состава микробиоты у животных и людей, индуцированные антибиотиками, могут привести к долгосрочным клиническим последствиям, которые могут сохраняться после выведения препарата из организма. В ряде исследований на животных антибиотикотерапия была способна менять метаболизм и вес, и влиять на кишечную экспрессию генов, участвующих в иммунной регуляции.

Несколько эпидемиологических исследований показали положительную связь между воздействием антибиотиков в первые годы жизни и повышенным риском увеличения веса и жира. Поэтому эрадикацию Н. pylori у пациентов с измененной кишечной микробиотой следует рассматривать с осторожностью.

В целом, лечение антибиотиками повышает риск для отбора устойчивых к антибиотикам штаммов микробиоты ЖКТ. В частности, несколько исследований показали, что эрадикационная терапия на основе антибиотика в отношении Н. pylori может вызвать развитие антибиотикоустойчивых штаммов в микробиоте кишечника. Использование различных схем тройной терапии против Н. pylori, в том числе омепразол в сочетании с амоксициллином и метронидазолом или кларитромицином и метронидазолом привело к развитию резистентных стрептококков и стафилококков, а также к увеличению числа резистентных энтерококков, энтеробактерии и бактериоидов. Результаты когортного исследования показали, что тройная терапия, состоящая из омепразола, кларитромицина и метронидазола, способствует развитию устойчивости к макролидам в микробиоте хозяина. Та же схема эрадикации продемонстрировала способность к отбору устойчивых энтерококков и устойчивых штаммов эпидермального стафилококка, которые сохраняются в микробиоте человека в течение нескольких лет после окончания антибактериальной терапии.

Наконец, фторхинолоновая терапия, как было показано, увеличивает риск возникновения метициллин-резистентного золотистого стафилококка и расширенного спектра бета-лактамаз (РСБЛ)-продуцирующих штаммов Е. coli или К. pneumoniae.

В настоящее время нет достаточных данных о влиянии различных схем эрадикации на микробном. Поэтому, оптимально, программы массовой эрадикации Н. pylori должны быть реализованы посредством хорошо разработанных исследований, включая оценку воздействия на микробном. Другие потенциальные неблагоприятные события и подходы к решению таких последствий также могут быть рассмотрены в ходе таких исследований.

Несколько метаанализов РКИ оценивали эффективность пробиотиков в снижении побочных эффектов, связанных с эрадикационной терапией на основе антибиотиков, с общими обнадеживающими результатами. Некоторые из них были сосредоточены на лактобактериях, и показали, что пробиотики, содержащие лактобактерии, дали положительные результаты. Один метаанализ подчеркивал важность продолжительности приема пробиотика, превышающего 2 недели. Однако обобщение данных исследований, которые различались в отношении видов/штаммов, дозировки и продолжительности терапии пробиотиками, может привести к ошибочным выводам и, следовательно, исключению их приема.

Эффективность адъювантной терапии с Saccharomyces boulardii была тщательно исследована. В 2010 году первый метаанализ показал, что Saccharomyces boulardii сокращает риск в целом и неблагоприятных событий (RR 0,46, 95% ДИ от 0,3 до 0,7). В 2015 году та же группа выпустила обновленный метаанализ со сравнимыми результатами: Saccharomyces boulardii снижали риск и общие негативные эффекты (RR 0,44, 95% ДИ 0,31 до 0,64). Обнадеживающие данные о других пробиотиках, таких как Bacillus clausii, продемонстрированы в результате проведения двойных слепых РКИ.