Диссертация: Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным

Рис. 9 - Погодичная летальность онкологических больных. Тело матки (С54). Санкт-Петербург (2001-2005)

Рис. 10 - Погодичная летальность онкологических больных. Яичник (С56). Санкт-Петербург (2001-2005)

3.8 Накопление контингентов онкогинекологических больных

Анализ динамики контингентов онкологических больных за последние годы требует осторожности в оценке, в связи с запретом на многих административных территориях для врачей онкологов пользоваться персонифицированными данными об умерших больных. На научно-практической конференции, посвященной «итогам деятельности онкологической службы Северо-Западного федерального округа России», состоявшейся 23 апреля 2013 года в Санкт-Петербурге, было выявлено, что на 40% территории Северо-Западного региона, врачам ограничен доступ к поименной базе данных умерших. В Санкт-Петербурге эта проблема была решена совместно с руководством администрации города в 2010 году.

В таблице 29 показана динамика контингентов онкологических больных по трем ведущим локализациям рака женских гениталий с 2000 по 2012 год. Величина интенсивного показателя контингентов больных по раку шейки матки (prevalence rate) в среднем по России не изменилась, а по Москве и Санкт-Петербурге снизилась на 11-15%. По двум остальным локализациям (РТМ и ЗНЯ) отмечен практически 50% прирост показателя в среднем по России, что привело к его увеличению до уровня интенсивного показателя накопленных контингентов по столичным городам.

Таблица 29 - Динамика контингентов онкогинекологических больных (100 000) [92]

На рисунке 11 представлена динамика показателя prevalence (показатель распространенности по трем основным онкогинекологическим локализациям в Санкт-Петербурге).

Рис. 11 - Динамика показателя распространенности (накопления контингентов) по онкогинекологическим локализациям опухолей в Санкт-Петербурге

В Санкт-Петербурге по трем основным онкогинекологическим локализациям опухолей (РШМ, РТМ и ЗНЯ) с 2000 по 2012гг. численность контингентов онкологических больных возросла с 14753 до 17612 или на 19,4%. Рассмотрим динамику накопления контингентов онкогинекологических больных по каждой локализации. Число больных, состоящих под диспансерным наблюдением за этот период уменьшилось по РШМ на 6,6%, по РТМ возросло на 35,6%, по РЯ возросло на 25,3%. Резкое накопление контингентов больных с РТМ связано со значительным увеличением заболеваемости и эффективностью лечения больных этой группы.

3.8.1 Индекс накопления контингентов онкогинекологических больных

Индекс (от лат. Index - показатель) - статистический относительный (территориальный) показатель, характеризующий во времени или в пространстве, социально-экономические явления. Индексы служат для сопоставления непосредственно неизмеримых, разнородных явлений [52,57]. Комплекс индексных оценок целесообразно использовать и в анализе эффективности противораковой борьбы.

Формирование величины индекса накопления контингентов (ИНК) тесно связано с характером динамики заболеваемости и эффективностью лечебно-профилактических мероприятий. Важно иметь в виду, что в России (и СССР) контингенты онкологических больных прослеживаются пожизненно, тогда как во многих зарубежных странах только 5 лет, в связи с чем, и величина индекса накопленных контингентов в России существенно выше.

В таблице 30 показана динамика накопления ИНК. Мы видим, что по локализациям с относительно низким уровнем летальности на одного заболевшего на учете находятся 11-12 больных, закончивших специальное лечение, а по РЯ только 9,3. Вместе с тем следует отметить, что по ряду других локализаций опухолей ИНК-1,1 по раку поджелудочной железы; 1,5 по раку печени, 2,3 по раку пищевода [57].

Таблица 30 - Динамика индекса накопления онкогинекологических больных в Санкт-Петербурге

Увеличение ИНК свидетельствует об эффективности проводимых противораковых мероприятий при условии тщательного прослеживания судеб больных и возможности свободного доступа к базе умерших на территориальном уровне. До 2011 года включительно

Популяционный раковый регистр работал в штатном режиме.

Глава 4. Анализ клинических данных

В данном разделе работы было проведено сравнительное ретроспективное исследование эффективности лечения больных онкогинекологическим раком в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и других стационарах Санкт-Петербурга. В исследование вошло 1006 больных, пролеченных в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с 2001 по 2005 гг. По основным локализациям больные распределились следующим образом: 334 пациентки получали лечение по поводу рака шейки матки, 397 женщин - по поводу рака тела матки и 257 женщин были пролечены по поводу рака яичника.

Для более корректного сравнения с популяционными данными все больные были распределены с учетом стадии заболевания и возраста.

Рак шейки матки

В исследование вошло 334 больные раком шейки матки (РШМ), леченные в стационаре Института в период с 2001 по 2005 гг. Для сравнения эффективности лечения в стационаре Института были анализированы данные о 1302 больных, пролеченных в других стационарах Санкт-Петербурга за тот же период времени. В Институте было пролечено за названный период 25,7% от всех больных раком шейки матки, получивших лечение в Санкт-Петербурге.

Анализ полученных данных позволил сделать заключение, что 5-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком шейки матки, леченных в Институте оказалась существенно выше, чем в целом по городу и программе Eurocare-4: 67,5±2,6; 61,3±1,4 и 62,0±0,9, соответственно. Это же относится к скорректированной выживаемости 68,0±2,6; 62,0±1,4 и 62,5±0,9. Существенную роль на показатель выживаемости оказывает стадия заболевания (табл. 1) [15,51,52,56,57,165,166].

Таблица 31 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком шейки матки с учетом стадии заболевания, пролеченных в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (2001-2005)

Эффективность лечения больных различных возрастных групп не имела существенных различий (табл. 32)

Таблица 32 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком шейки матки с учетом возраста (%), леченных в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова 2001-2005 гг.

Применение цитологического скрининга позволяет диагностировать неопластические изменения шейки матки на начальном этапе трансформации в стадии дисплазии и преинвазивной карциномы, лечение которой обеспечивает вторичную профилактику РШМ. Отсутствие в стране программы цитологического скрининга РШМ, которая бы охватывала большую часть женского населения, не позволяет снизить заболеваемость и смертность РШМ. Активное проведение скрининговых программ в СССР позволило снизить заболеваемость РШМ в 70-х и 80-х гг. В настоящее время методологические основы скрининга расширились, благодаря появлению тестов на вирус папилломы человека - главного этиологического фактора РШМ, а также возможностям профилактики РШМ, которые дают применение вакцинопрофилактики РШМ [84-86]. Однако в России, в настоящее время интеграция этих современных методов в профилактические мероприятия по снижению заболеваемости инвазивным раком шейки матки отсутствует, а смертность женщин от РШМ растет. Так, в Санкт-Петербурге с 1990 по 2010 гг. прирост смертности среди женщин от РШМ составил 34,1% [56].

В этих условиях большую актуальность сохраняет проблема эффективности лечения инвазивных форм РШМ, оценить которую можно при условии исследования выживаемости больных и факторов, влияющих на этот показатель или факторы прогноза.

Местное распространение РШМ идет по трем основным направлениям: на своды и стенки влагалища (влагалищный вариант), на тело матки (маточный вариант) и в параметрии (параметральный вариант). В дальнейшем в процесс может вовлекаться ректовагинальное пространство, мочеточники. Для прямого роста опухоли характерно прорастание связочного аппарата матки и параметральной клетчатки, что определяет важность широкого удаления связочного аппарата и параметральной клетчатки при выполнении радикальных операций по поводу инвазивного РШМ. Инвазивный РШМ, определяемый только микроскопически, по классификации FIGO 2009г. и TNM 2010г. относится к стадии IA. Макроскопически определяемая опухоль относится к IB стадии, при этом опухоль менее или равная 4 см в наибольшем измерении - к IB1 стадии, а опухоль более 4 см - к IB2 стадии. Размер первичной опухоли влияет на прогноз и в том случае, если опухоль распространилась за пределы шейки матки, переходя на влагалище - стадия IIA1 - опухоль менее или равная 4 см, стадия IIA2 - опухоль более 4 см. При вовлечении в процесс параметральной клетчатки устанавливается IIB стадия, если распространяющаяся опухоль не достигает стенки таза или не вовлекает мочеточники вплоть до гидронефроза или нефункционирующей почки, в противном случае устанавливается IIIB стадия.