Диссертация: Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным

Неправильное или неадекватное стадирование РШМ отражается на неадекватной оценке выживаемости. Так в Санкт-Петербурге в 2001-2005 гг. более 2% больных РШМ, получали лечение в стационарах города без уточнения стадии заболевания. При оценке 5-летней выживаемости в группе больных РШМ без указания стадии, обнаружены несколько более высокие показатели, чем в группе больных РШМ II стадии (69,0% и 67,2%, соответственно), что свидетельствует о том, что в группу больных без указания стадии могли попасть пациенты с I стадией заболевания. По данным популяционного ракового регистра среди больных РШМ, получивших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, не было пациентов с неустановленной стадией заболевания. С другой стороны, при сравнении показателей 5-летней выживаемости больных с I стадией заболевания в 2001-2005 гг. достоверных различий в выживаемости больных в стационарах города, по сравнению с данными из НИИ онкологии, не обнаружено (89,6% и 88,2%, соответственно). Незначительные различия в полученных данных могут быть связаны с различным соотношением больных с IA и IB стадиями РШМ в каждой из клиник. Выделение внутри I стадии четырех подстадий: IA1, IA2, IB1 и IB2 основано на различиях в клиническом течении и исходах заболевания, что определяет и выбор методов лечения. Более того, ранние стадии РШМ имеют свои прогностические факторы, влияющие на исход заболевания [95,96,172].

Рак шейки матки объединяет в себе опухоли с различной морфологической структурой, хотя наиболее частым гистологическим типом является плоскоклеточный рак.

Вариабельность морфологического строения РШМ обусловлена его локализацией: в эктоцервиксе преобладает плоскоклеточный рак, а в эндоцервиксе часто встречается аденокарцинома. Плоскоклеточный рак делится на две формы: ороговевающую и неороговевающую. По данным НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова и ракового регистра Англии значительно чаще встречается плоскоклеточный РШМ. Другие гистологические типы РШМ встречаются крайне редко [15,146].

Сопоставление частоты морфологических типов опухоли с периодом репродуктивной функции обнаружило, что преобладающим гистотипом опухоли среди больных репродуктивного возраста был плоскоклеточный рак. Аденокарцинома шейки матки чаще встречалась у больных постменопаузального возраста. В последней группе больных чаще встречались такие заболевания, как гипертоническая болезнь и ожирение, а в анамнезе отмечена более низкая фертильность по сравнению с больными плоскоклеточной формой РШМ. Частота лимфогенного метастазирования железистого РШМ оказалась в 2 раза выше, чем плоскоклеточного.

Основными методами лечения РШМ остаются хирургическое, лучевое и комбинированное лечение.

Выбор метода зависит от стадии заболевания. Стандартом лечения при IA1-IA2 стадиях является хирургическое лечение, которое при адекватном его выполнении гарантирует высокие показатели 5-летней выживаемости, приближающиеся к 100%. В последние годы все шире стали применяться такие органосохраняющие операции при РШМ, как радикальные расширенные трахелэктомии, позволяющие сохранить фертильность женщинам репродуктивного возраста [12,24,94]. В Санкт-Петербурге такие операции выполняют только в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 2007 г. Показаниями для такой операции являются IA1-IA2 стадии РШМ и IB1 стадия при размерах опухоли, не превышающей 1-2 см в наибольшем диаметре [2,39,41,42,48,68,104,150,171].

При отсутствии возможности выполнения органосохраняющей операции больным репродуктивного возраста при выполнении радикального хирургического лечения сохраняли яичники с их транспозицией за пределы таза с целью сохранения их функции при возможном проведении послеоперационной лучевой терапии. При последующем прослеживании за 35 больными репродуктивного возраста, которым была выполнена транспозиция яичников, метастазирования в яичники не наблюдалась.

Для IB-IVA стадий в настоящее время стандартного лечения не существует [83]. Одни клиники отдают преимущество лучевой терапии, другие комбинированному лечению [3,144]. Начиная с 90-х гг. вместо лучевой терапии все чаще стали применять химиолучевую терапию, преимущество которой было доказано несколькими рандомизированными исследованиями [48,153]. Проведение неоадъювантной химиолучевой терапии позволяет повысить резектабельность опухоли при местно-распространенном РШМ [42,48,153].

При местно-распространенных процессах изменились подходы и к хирургическому лечению. Стали расширяться показания к хирургическому лечению при распространении опухоли на соседние органы - прямую кишку и мочевой пузырь, с применением комбинированных операций резекций смежных опухолей, что в ряде случаев позволяет добиться радикального объема операции.

Проведенное сопоставление эффективности лечения больных РШМ в клинике института и других специализированных онкологических учреждениях города, с учетом возраста больных и стадии заболевания, установило улучшение результатов лечения больных в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, что связано с использованием современных методов комплексной терапии, четким соблюдением выработанных стандартов лечения.

Рак тела матки

В исследование вошли данные о результатах лечения 397 больных раком тела матки (РТМ), леченных в стационаре Института за период с 2001 по 2005 гг. и 2553 больных, пролеченных в других стационарах Санкт-Петербурга, с учетом стадии заболевания и возраста больных. В Институте было пролечено за этот период 15,6% больных раком эндометрия из числа всех городских больных получивших лечение.

Изучение полученных данных позволило сделать заключение, что 5-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком эндометрия, леченных в Институте оказалась существенно выше, чем в целом по городу и программе Eurocare-4 соответственно 82,3±1,9; 77,4±0,8 и 69,4±0,4. Это же относится к скорректированной выживаемости: 83,2±1,9; 77,9±0,8; 72,6±0,4.

Существенную роль на показатель выживаемости оказывает стадия заболевания (табл. 33).

Таблица 33 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком тела матки с учетом стадии заболевания, пролеченных в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (2001-2005)

Отличительной чертой РЭ является его выраженная гормонозависимость, в основе которой лежит длительная экспозиция эндометрия к эстрогенам в условиях прогестероновой недостаточности. Биологические, клинические и эпидемиологические исследования показали, что эстрогены в условиях дефицита прогестерона стимулируют пролиферацию клеток эндометрия и, таким образом, могут приводить к гиперплазии эндометрия и раку [1,149,161]. Согласно концепции В.М. Дильмана [29] и Я.В. Бохмана [15] рост заболеваемости РЭ связан с нарастанием в популяции так называемых «болезней цивилизации», которые связаны с нарушениями в репродуктивном и энергетическом гомеостатах, возникающими задолго до выявления рака. Работами Я.В. Бохмана, Л.М. Берштейна было показано, что в противоположность раку шейки матки, риск рака эндометрия ассоциируется не с экзогенными (вирусы, курение, половая гигиена), а с эндогенными факторами (ожирение, сахарный диабет, отсутствие родов, бесплодие, длительный репродуктивный период, поздняя менопауза, миома матки и др.) [11,12-15].

Обязательным условием появления опухолевого фенотипа является серия соматических мутаций, которым подвергается клетка в процессе своего деления, однако полная последовательность генов, вовлеченных в прогрессию рака не известна. Мутация PTEN-гена и микросателлитная нестабильность (MSI) - наиболее частая генетическая мутация при РЭ [18,134]. Изменение нормального гормонального баланса под влиянием экзогенных (питание, гормональные препараты) и эндогенных (эндокринно-метаболические нарушения) факторов риска способно стать механизмом, запускающим гормональный канцерогенез [11].

Наиболее вероятно, именно эти факторы: длительная экспозиция эстрогенов, накопление соматических мутаций, необходимые для развития рака эндометрия, определяют старший возрастной пик заболеваемости раком тела матки по сравнению с таковым, при раке шейки матки.

Анализ результатов гистологического исследования операционного материала показал, что наиболее часто встречающимся гистотипом опухоли у больных РЭ, является эндометриоидная аденокарцинома (89%), значительно реже встречается аденоакантома (5%), еще реже - аденосквамозная, серозно-папиллярная и светлоклеточная карцинома (около 2% на каждый тип).

Сопоставление частоты различных гистотипов РЭ с возрастом больных показало, что у больных до 30 лет встречаются в основном эндометриоидная аденокарцинома и аденоакантома эндометрия. Светлоклеточные (мезонефроидные) карциномы эндометрия крайне редко встречаются у женщин в возрасте моложе 50 лет.

Другой отличительной чертой РЭ является появление симптомов на ранних стадиях заболевания в виде маточных кровотечений, что объясняет раннее обращение пациенток врачу, и диагностику ранних стадий (I-II) более чем у 70% больных, благодаря чему прогноз при РЭ относительно благоприятный. Тем не менее, если при I стадии 5-летняя выживаемость больных РЭ составляет боле 90%, то общая 5-летняя выживаемость независимо от стадии не превышает 70% [173].

Для лечения больных раком тела матки применяются различные методы: хирургический, комбинированный, сочетанная лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия. Первые три относятся к радикальным, остальные - к адъювантным (в составе комбинированного) и паллиативным методам лечения. Наиболее распространенным радикальным методом является хирургический и комбинированный. Это объясняется малой эффективностью лучевой терапии при глубоком прорастании опухоли в миометрий и умеренной чувствительностью аденокарциномы к лучевому воздействию. Поэтому при отсутствии прямых противопоказаний к операции при РЭ желательно проведение хирургического или комбинированного лечения.

С целью определения критериев отбора пациентов для органосохраняющего лечения в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова была разработана концепция минимального рака эндометрия: 1) внутриэндометриальный инвазивный рак: инвазия ограничена стромой, включая наблюдения мультицентрического роста; 2) микроинвазивный рак: диаметр опухоли до 2 см при инвазии в миометрий до 0,5 см, за исключением наблюдений мультицентрического роста и нахождении раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах стромы [15,16].

Органосохраняющее лечение РЭ заключается в применении самостоятельной гормонотерапии без операции. Ретроспективный анализ позволил сделать вывод о том, что применение органосохраняющего лечения РЭ возможно только у больных с высокой степенью дифференцировки опухоли, при отсутствии или при минимальной инвазии миометрия. Наличие на административной территории полноценного ракового регистра, работающего по международным стандартам и располагающего возможностью детального прослеживания судеб всех больных, взятых на учет, позволяет любому стационару не только проследить состояние здоровья пациента, но и осуществить на выборочном материале расчет всех видов показателей выживаемости с учетом любых схем лечения, любого состояния больного (наличие рецидива, без рецидивное состояние) и других параметров.

Установлено, улучшение результатов лечения больных раком тела матки в клинике института (табл. 34) и других специализированных онкологических учреждениях города, с учетом возраста больных и стадии заболевания, что связано с использованием современных методов комплексной терапии, четким соблюдением выработанных стандартов лечения.

Таблица 34 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком тела матки с учетом возраста (%)