Диссертация: Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным

Рак яичника

В исследование вошли 275 больных, леченных в стационаре Института в период с 2001 по 2005 гг. с учетом стадии заболевания и возраста больных. Для сравнения эффективности лечения в стационаре Института были анализированы данные о 1711 больных, пролеченных в других стационарах Санкт-Петербурга. В Институте было пролечено за названный период 16,1% от всех больных ЗНЯ, получивших лечение в городе.

Изучение полученных данных позволило сделать заключение, что 5-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком яичника, леченных в Институте оказалась существенно выше, чем в целом по городу и программе Eurocare-4 соответственно 47,8±3,0; 35,3±1,5 и 37,1±0,9. Это же относится к скорректированной выживаемости 48,0±3,0; 37,2±1,5 и 38,3±0,9. Существенную роль на показатель выживаемости оказывает стадия заболевания (табл. 35).

Таблица 35 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных ЗНЯ с учетом стадии заболевания, пролеченных в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (2001-2005)

5-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком яичника в младших возрастных группах оказалась более высокой (табл. 36).

Таблица 36 - Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком яичника с учетом возраста (%)

ЗНЯ объединяют в себе опухоли с разнообразной гистологической структурой и гистогенетическим происхождением. Наиболее частые эпителиальные опухоли - рак яичников (РЯ), составляющие 85-90% злокачественных опухолей яичников, происходят из покровного (целомического) эпителия; неэпителиальные, составляющие остальные 10-15%, происходят из различных соматических структур яичника. Поскольку рак яичников (РЯ) среди всех ЗНЯ занимает около 90%, термин РЯ часто применяют в широком понимании как любое ЗНЯ [93].

Максимально высокий удельный вес ЗНЯ наблюдается у женщин в возрасте 45-49 лет, что соответствует пременопаузальному периоду. Обнаруживается возрастная закономерность частоты заболеваемости отдельными гистологическими типами ЗНЯ. Так, герминогенные опухоли чаще диагностируются в пубертатном и репродуктивном возрастном периоде (15-25 лет), эндометриоидные - в репродуктивном и пременопаузальном (35-50 лет), светлоклеточные - в пременопаузе (45-50 лет), серозные могут возникнуть в любом возрасте, но чаще - в пре- и постменопаузе (45-70 лет), муцинозные - чаще в постменопаузе, у женщин старше 60 лет, гранулезоклеточные имеют два возрастных пика - пубертатно-репродуктивный (15-30 лет) и перименопаузальный (45-60 лет), соответствующие двум гистологическим типам (ювенильный и взрослый) [12,69,152].

Проведенные сопоставления возраста больных раком яичников с распространенностью процесса обнаружило, что возраст больных начальными формами ЗНЯ почти на 10 лет меньше, чем средний возраст больных распространенными формами (49,1±1,1 и 58,5±2,5 лет, соответственно). При этом средний возраст больных с начальными формами муцинозных и эндометриоидных гистотипов опухоли оказался ниже, чем у больных начальными формами мезонефроидных и серозных опухолей (44,3; 46,7; 54,7 и 51,2 года, соответственно).

Наиболее частым методом лечения ЗНЯ является комбинированное лечение и не только потому, что большинство больных поступают на лечение в распространенных стадиях заболевания. Клиническое течение ЗНЯ имеет свои особенности, связанные с тем, что даже при ранних формах заболевания, начиная с IC стадии ЗНЯ, оптимальное хирургическое лечение является относительно радикальным, поскольку уже при этой стадии в асците имеются опухолевые клетки, не позволяющие хирургическому лечению обеспечить полный контроль над опухолью. Поэтому одним из основных методов лечения ЗНЯ является комбинация операции и химиотерапии, ЗНЯ относится к опухолям с высокой чувствительностью к противоопухолевым цитостатикам.

При выборе метода лечения важную роль играют определение и оценка прогностических критериев, наиболее важными из которых являются стадия и морфологическая характеристика опухоли (гистологический тип, дифференцировка, экстракапсулярный рост), разрыв опухоли до лечения, возраст пациентки. При оценке безрецидивной выживаемости у больных начальными формами ЗНЯ было показано, что степень дифференцировки опухоли и гистологический тип опухоли являются наиболее важными прогностическими факторами [11,17-19,68-70,140]. В настоящее время признано, что при I A,B стадиях ЗНЯ, при высокодифференцированных не светлоклеточных опухолях достаточным является выполнение оптимального хирургического лечения, без применения адъювантной химиотерапии, поскольку 5-летняя безрецидивная выживаемость у таких больных не отличалась в группах больных, получивших и не получивших адъювантную терапию и достигает 94-95% [154,155]. С целью унификации методов лечения РЯ Европейская ассоциация онкологов (ESMO) периодически издает рекомендации диагностики и лечения ЗНЯ. В 2010 г. были изданы рекомендации, в которых было указано, что при I A,B стадиях РЯ, при высокодифференцированных не светлоклеточных опухолях достаточным является выполнение оптимального хирургического лечения без применения адъювантной химиотерапии [65]. Поскольку около 80% больных ЗНЯ к моменту операции имеют распространенный опухолевый процесс, то операция часто носит циторедуктивный характер. Оптимальной циторедукцией считается полное удаление опухолевых узлов в малом тазу и брюшной полости, субоптимальной циторедукцией - оставление остаточной опухоли, не превышающих в наибольшем диаметре 2-х см, неоптимальной циторедукцией - оставление остаточной опухоли более 2-х см в наибольшем измерении [108]. Если на первом этапе лечения не была выполнена оптимальная циторедукция, то больным с положительным эффектом от химиотерапии после 3-х курсов неоадъювантной химиотерапии выполняют повторную операцию - так называемую промежуточную циторедукцию с последующим проведением после операции еще 3-х - 5-ти курсов химиотерапии. При распространенных формах заболевания лечение начинают с неоадъювантной химиотерапии с целью воздействия на метастазы и уменьшения размеров опухоли [40,41]. Системная химиотерапия является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для подавляющего большинства больных, страдающих раком яичников. Установлено, улучшение результатов лечения больных раком яичника в клинике института и других специализированных онкологических учреждениях города, с учетом возраста больных и стадии заболевания, что связано с использованием современных методов комплексной терапии, четким соблюдением выработанных стандартов лечения.

Глава 5. Выживаемость онкогинекологических больных

5.1 Обзор литературы

Методологии расчета показателей выживаемости онкологических больных посвящено значительное число работ [2,10,23,27,30,43,51-59,61,66,76,78,80,82,85,99,107,123,125,129,131,132,135,144,165,166,172].

Расчет выживаемости онкологических больных должен стать главным критерием оценки эффективности противораковых мероприятий в нашей стране. Материалы Популяционного ракового регистра остаются единственными в стране, на основе которых осуществляется расчет наблюдаемой и относительной выживаемости по международным стандартам. Однако издание Приказа о создании территориального ракового регистра не решает проблемы надежности полученных данных о заболеваемости, накоплении контингентов больных и получаемых показателях выживаемости.

Работа популяционного ракового регистра и надежность полученных критериев связана, прежде всего, с уровнем подготовки кадров и строгим выполнением всех функций по прослеживанию судеб заболевших. Эта работа должна проводиться не только сотрудниками регистра, но и территориальными онкологами.

Критерием качества работы может быть сравнение показателей выживаемости с данными раковых регистров ведущих Европейских стран.

На рисунках 12-14 показано ранговое распределение показателей относительной 5-летней выживаемости больных РШМ, РТМ и ЗНЯ по данным Eurocare-4 [M. Sant at al., 2009] в сравнении с данными ПРР Санкт-Петербурга на этот период [130,170,177].

Сравнение полученных нами данных по административным территориям России невозможно, так как кроме Санкт-Петербурга ни на одной территории страны расчеты показателей относительной выживаемости по международным стандартам не ведутся.

Рис. 12 - Ранговое распределение 5-летней относительной выживаемости больных РШМ в Европейских странах и Санкт-Петербурге

Рис. 13 - Ранговое распределение 5-летней относительной выживаемости больных РТМ в Европейских странах и Санкт-Петербурге

Рис. 14 - Ранговое распределение 5-летней относительной выживаемости больных ЗНЯ в Европейских странах и Санкт-Петербурге

5.2 Методология расчета показателей выживаемости

Существует 3 основных показателя расчета выживаемости онкологических больных: наблюдаемая, скорректированная и относительная [51-56,58,59,61,62].

Наблюдаемая выживаемость - отношение числа больных, переживших контрольный срок, к числу больных, взятых под наблюдение; выражается в %. Показатель наблюдаемой выживаемости не учитывает причину смерти, поэтому при оценке эффективности онкологической помощи населению он оказывается заниженным.

1.1 Число больных на начало каждого года наблюдения

Ni = Ni-1 - (Mi-1 + Li-1),

где Ni-1 - число больных на начало предыдущего года;

Mi-1 - число умерших в течение предыдущего года (от всех заболеваний);

Li-1 - число выбывших в течение предыдущего года.

1.2 Расчетное число больных, подвергавшихся риску умереть в течение каждого года наблюдения

N i = Ni - Li /2

1.3 Показатель смертности для каждого года наблюдения

qi =

1.4 Показатель выживаемости для каждого года наблюдения

pi = 1 - qi .

1.5 Кумулятивный показатель выживаемости

P1 = p1

Pi = pi ? Pi-1, где i >1

1.6 Стандартная ошибка

SE (Pi) = Pi ? SQRT (У (Mi / (Ni ? (Ni - Mi)))

1.7 95% интервал

Pi ± 1.96 ? SE (Pi)

Скорректированная выживаемость - показатель выживаемости, учитывающий случаи смерти онкологических больных только по основному заболеванию, при этом умершие от интеркуррентных заболеваний приравниваются к выбывшим из-под наблюдения.

2.1 Число больных на начало каждого года наблюдения

Ni = Ni-1 - (Mi-1 + Li-1),

где Ni-1 - число больных на начало предыдущего года;

Mi-1 - число умерших в течение предыдущего года (от всех заболеваний);

Li-1 - число выбывших в течение предыдущего года.

2.2 Расчетное число больных, подвергавшихся риску умереть от злокачественных новообразований в течение каждого года наблюдения

Ni1 = Ni - (Li + Mi - Mi1) / 2,

где Mi1 - число умерших от онкологических заболеваний.

2.3 Показатель смертности для каждого года наблюдения

qi1 = Mi1 / Ni1.

2.4 Показатель выживаемости для каждого года наблюдения

pi1 = 1 - qi1.

2.5 Кумулятивный показатель выживаемости

P11 = p11

Pi1 = pi ? Pi-11, где i > 1.

2.6 Стандартная ошибка

SE (Pi1) = P1 ? SQRT ( У (Mi1 / (Ni1 ? (Ni1 - Mi1 ))).

2.7 95% интервал

Pi1 ± 1,96 ? SE (Pi1).

Относительная выживаемость - это отношение рассчитанного показателя наблюдаемой выживаемости к гипотетическому показателю ожидаемой выживаемости. Ожидаемая выживаемость определяется по таблице дожития, которая составляется по данным Госкомстата о возрастно-половом составе населения и возрастно-половой структуре смертности на определенной территории в год установления диагноза.

3.1. Суммарный коэффициент ожидаемой выживаемости к i-ому году после постановки диагноза, учитывающий вероятность дожития к i-ому году лиц, не имеющих злокачественной опухоли, может быть определен по формуле:

= ,

где - вероятность дожития до i лет человека, не больного раком, того же пола и возраста, что и раковый больной (Ederer F. Et al., 1961).

- число наблюдений в группе.

3.2. Относительная выживаемость