Диссертация: Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным

Личный вклад автора. Автором осуществлены все этапы работы: определение объема, характера материала, методов исследования, сбор, анализ, статистическая обработка. Лично автором выполнено до 90% работы по: анализу базы данных популяционного и госпитального регистров (28050 наблюдений на популяционном уровне и 1006 наблюдений на госпитальном уровне). Личное участие в публикационной работе по теме диссертации -85%.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста.

Глава 1. Эпидемиология онкогинекологической заболеваемости

1.1 Обзор литературы

Во второй половине XX века активизировались работы по разработке методологии сбора данных о заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и формированию раковых регистров [6,57,59,73,81,82,122,157,165]. Широко стали проводиться онкоэпидемиологические исследования, в том числе по группе женских гениталий [32,67,84,85,98].

В 1965 году организована Международная ассоциация раковых регистров (International Association of Cancer Registries - IACP), официально координирующая статистические исследования рака в мире. К 2008 году IACR включал 225 раковых регистров из 36 стран [112-121]. Под эгидой Международного Агентства по изучению рака (МАИР - IARC) опубликовано более 200 фундаментальных изданий по статистике заболеваемости и смертности населения от рака. Наиболее известными являются 9 томов “Рак на пяти континентах” (“Cancer incidence in Five Continents”), первый том был опубликован в 1966 году. Последнее издание 10 тома планируется издать в 2014 году, а к концу 2013 года подготовить электронную версию [121].

По экспертным данным МАИР ежегодно в мире возникает 12-14 млн. новых случаев рака и 7 млн. смертей. Увеличение человеческой популяции и ее старение обуславливает рост числа случаев заболеваний раком до 15 млн. [120]. РШМ занимает второе место во всем мире среди злокачественных опухолей женских гениталий (530 000 случаев заболевших в год, 275 000 смертей от РШМ), из них 453 000 новых случаев РШМ в развивающихся странах (85,5%). [GLOBOCAN 2008] [141]. По данным МАИР [121] наиболее высокая заболеваемость РШМ отмечается в Африке, Зимбабве - 47,4 0/0000 (стандартизованный показатель), Уганде - 47,5 0/0000, Южной Америке - Перу 34,5 0/0000, Венесуэле 31,4 0/0000, странах индийского субконтинента - Непал - 32,4 0/0000, Бангладеш - 29,8 0/0000, Индия - 27,0 0/0000. Наиболее низкие показатели в странах Европы: менее 5 0/0000 в Финляндии, Греции и Швейцарии. В последние два десятилетия наблюдается увеличение частоты РШМ в молодом возрасте, что подтверждается и нашими данными.

Наиболее полное представление о распространенности основных опухолей женских гениталий можно получить из изданий МАИР “Рак на пяти континентах”. В последнем девятом томе этого издания, опубликованного в 2008 году [121] представлены данные о заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями шейки матки, тела матки и яичников. Как видно из рис. 1. Стандартизованные показатели заболеваемости женщин РШМ в различных странах отличается в 10-15 раз.

РТМ, как и РШМ, относится к социально зависимым заболеваниям. Эпидемиология РШМ повторяет эпидемиологию ЗПП, факторы риска которых тесно связаны с низким социально-культурным уровнем жизни. Наоборот, эпидемиология РТМ совпадает с эпидемиологией так называемых болезней цивилизации (ожирением, сахарным диабетом и др.). Если наиболее высокие уровни заболеваемости женщин РШМ встречаются в экономически слабо развитых странах, то РТМ, наоборот, в экономически развитых странах. Наиболее высокие показатели заболеваемости женщин РТМ встречаются в Европе и США. Уровень стандартизованных показателей заболеваемости женщин РТМ в Чехии - 18,2 0/0000, Словакии - 18,0 0/0000, Латвии - 17,4 0/0000, Норвегии - 17,3 0/0000, в США - 16,5 0/0000, Канаде - 16,3 0/0000 (рис. 2). Близки к этим показателям и уровни заболеваемости РТМ у женщин Санкт-Петербурга. Минимальные уровни этого показателя в Омане - 0,9 0/0000, 2 и менее в Монголии, Индии, Иране, Непале, Эфиопии, Алжире, Египте, Гане и Нигерии [121]. В этих странах сохраняются и минимальные уровни заболеваемости женщин раком яичника (ЗНЯ) (рис. 3), хотя для подавляющего большинства стран величина стандартизованного показателя находится в пределах от 10 до 12 0/0000 [GLOBOCAN 2008] [141].

Рис. 1 - Заболеваемость населения раком шейки матки (С53) в некоторых странах по данным МАИР «Рак на пяти континентах» том 9, научная публикация №160, Лион, 2008 г. Стандартизованные показатели (мировой стандарт) (1998-2002 гг.) [121]

Рис. 2 - Заболеваемость населения раком тела матки (С54) в некоторых странах по данным МАИР «Рак на пяти континентах» том 9, научная публикация №160, Лион, 2008 г. Стандартизованные показатели (мировой стандарт) (1998-2002 гг.) [121]

Рис. 3 - Заболеваемость населения ЗНЯ (С56) в некоторых странах по данным МАИР «Рак на пяти континентах» том 9, научная публикация №160, Лион, 2008 г. Стандартизованные показатели (мировой стандарт) (1998-2002 гг.) [121]

В России в 2011 году наиболее высокий уровень заболеваемости РВ (стандартизованный показатель) зарегистрирован в Удмуртии - 2,18 0/0000, Бурятии - 1,92 0/0000, на Сахалине - 1,85 0/0000, минимальный (менее 0,5 0/0000) в Вологодской, Новосибирской областях, Ставропольском крае и Дагестане, при среднероссийском показателе 1,08 0/0000. Ещё меньше величина заболеваемости женщин РВл. - 0,3 0/0000 по России [35,36]. Так как по этим двум локализациям по России свод данных осуществлен впервые, анализ динамических рядов показателя заболеваемости, мы проведем на собственных материалах по Санкт-Петербургу.

РШМ - злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм которой может быть предупреждено благодаря несомненным успехам в изучении этиологии заболевания в связи с доказательством в ней роли онкогенных типов ВПЧ [zur Hausen H., 1996; Auborn K.J., 1991; Hernadi Z., 1997; Zenbe I., 1998] и возможностям ранней диагностики с применением современных скрининговых программ, обеспечивающих выявление и лечение предрака [Kirn V.P., 1992; Higgins C., 1997; Mandelblatt J., 1997; Бохман Я.В. 1989; Винокуров В. Л., 2003; Ашрафян Л.А. и соавт., 2009; Сафронникова Н.Р., 2007]. Не смотря на это в России, в том числе в Санкт-Петербурге, сохраняется высокая заболеваемость инвазивными формами РШМ, что свидетельствует об отсутствии программ скрининга в стране. Эту ситуацию не спасают усовершенствования хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов лечения инвазивных форм РШМ, поскольку они имеют свои ограничения. В связи, с чем отдаленные результаты остаются не вполне удовлетворительными [Бохман Я.В., 1992; Рыбин Е.П. и соавт., 1993; Benda J.F., 1996; Lanham S., 1998] [15,40,83,134,166,171,172].

Максимальные показатели заболеваемости женщин РШМ в последние годы отмечены в Псковской области, Карелии (более 35 0/0000), минимальные в Ингушетии, Чувашии (менее 8,0 0/0000), (табл. 1). В данной и последующих 2 таблицах (табл. 2,3) представлены данные о заболеваемости женщин РТМ и РЯ по некоторым административным территориям России, ранжированные по уровням стандартизованных показателей.

Таблица 1 - Ранговое распределение стандартизованных показателей заболеваемости женщин раком шейки матки по административным территориям России в 2011 году [36]

Таблица 2 - Ранговое распределение стандартизованных показателей заболеваемости женщин раком тела матки по административным территориям России в 2011 году [36]

Таблица 3 - Ранговое распределение стандартизованных показателей заболеваемости женщин раком яичника по административным территориям России в 2011 году [36]

Динамика показателей заболеваемости женщин РШМ в 70-е, 80-е годы XX века по многим странам только что наладившим учет злокачественных опухолей была направлена к снижению их уровня по всем возрастным группам. Однако, начиная с 90-х годов, сначала в младших возрастных группах, а затем в старших, особенно в России, начался подъем уровней заболеваемости, продолжающийся и в настоящее время.

Оценку динамики заболеваемости женщин раком шейки матки по России можно провести за 34 года, в 1967 году величина «грубого» показателя составляла 30,3 0/0000, против 19,3 0/0000 в 2011 году. Уменьшение показателя было всецело связано с проводимыми ранее в стране социально-культурными мероприятиями, направленными на улучшение жизни населения. В 90-х годах по ряду территорий России не только не произошло существенного уменьшения показателя заболеваемости, но и выявлен рост, особенно у женщин молодых возрастов.

Многочисленные исследования на материалах ведущих госпитальных регистров отражают состояние специализированной лечебной помощи больным РШМ [Березкин Д.П., 1982; Бохман Я.В., 1992; Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985; Мерабишвили В.М., Серова Л.С., 1981; Сафронникова Н.Р. 2007].

Мировая статистика свидетельствует о существенном увеличении РТМ у женщин в экономически развитых странах, такая же тенденция характерна и для России [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2013].

Отсутствие (до 1989 года) достоверных данных о динамике заболеваемости и смертности от ЗНЯ на территории России отмечали в своих трудах Винокуров В.Л. (2000), Я.В. Бохман (1989) и другие авторы.

Государственная статистика заболеваемости ЗНЯ в России берет начало только в 1989 году. Стандартизованный показатель заболеваемости возрос с 9,3 0/0000 в 1989 году до 10,7 0/0000 к 2011 году или на 15,1% [33-36].

Значительное число работ посвящено проблемам прогнозирования экономических явлений и демографических процессов. Совсем немногие работы затрагивают проблему прогнозирования онкологической заболеваемости. Система TNM для классификации распространенности злокачественных опухолей была разработана P. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952гг. В 1950г. с целью разработки критериев по клиническому определению местного распространения злокачественных новообразований Международный Противораковый Союз (МПРС) организовал Комитет по Номенклатуре и Статистике опухолей. Во время Международного Конгресса Радиологов (Копенгаген, 1953г.) было принято соглашение об основных технических моментах классификации по анатомическому распространению опухолей по системе TNM. В связи с этим в 1954г. МПРС основал специальный Комитет по Клинической Классификации и Применению статистики «с целью исследований в этой области и применения общих правил классификации для всех злокачественных опухолей любых локализаций». Русский перевод третьего издания (1978) редактировал профессор Р.И. Вагнер, являвшийся членом комитета по классификации TNM. В третье издание (русский вариант) была включена классификация ряда опухолей детского возраста, разработанная совместно с Международным Союзом Онкопедиатров (SIOP). Результатом многолетней работы «коррегирования и стандартизации» явилось 4 издание классификации, полностью соответствующее 3 изданию Руководства по Стадированию Рака (TNM classification, 1987), подготовленного Американским Противораковым Союзом (AJCC). Русский перевод и редактирование 4,5 и 6 изданий классификации TNM осуществлял профессор Н.Н. Блинов - член Комитета Международного Противоракового Союза. В настоящее время издан 7 пересмотр классификации TNM [95,96].