Диссертация: Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным

Существенной особенностью ВПЧ является их возможность переключаться с инфекции непродуктивного типа к инфекции продуктивного типа и наоборот. В первом случае вирус реплицируется синхронно с клеткой и не приносит ей вреда. Во втором случае он быстро размножается и лизирует клетку, высвобождая массу новых вирионов, способных инфицировать другие клетки. Вирусы папилломы человека могут оказывать различное действие на слизистую. Так, проявлением продуктивного воздействия являются папилломы и кондиломы, а результатом трансформирующего действия могут быть внутриэпителиальные поражения (дисплазия, инвазивный рак) [38].

Идентифицировано более 150 типов вируса папилломы человека, однако, только 60 из них тропны к эпителию шейки матки и только из рода Alphapapillomavirus [137]. По риску развития РШМ 15 генотипов ВПЧ относят к высокому риску (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73,82), 3 генотипа - к промежуточному (26, 53, and 66) и 12 типов классифицируют как ВПЧ низкого риска (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 108) [85]. ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 45) обнаруживается в образцах первичных опухолей РШМ с частотой от 60% до 99% [85].

Многочисленными исследованиями подтверждено, что очень высокий риск развития опухоли имеется у 1/3 пациентов с HPV 16 и 18 типов. Неблагоприятным является длительная персистенция ВПЧ. По данным исследований Molano M., и соавт. [85] у 23% инфицированных ВПЧ женщин вирусная персистенция наблюдалась в течение 1 года и у 7% - в течение 5 лет. При этом частота очищения от вируса зависела от типа вируса. У носителей 16 типа и филогенетически связанных с ним типов ВПЧ (31, 33, 35, 52, 58) очищение от вируса происходило значительно реже по сравнению с 18 типом ВПЧ и типами низкого канцерогенного риска.

В России и в США по данным, приведенным исследовательской группой ВОЗ, наиболее частыми типами ВПЧ, обнаруживаемым при РШМ являются 16 и 18 (рис. 2, 3) [168].

Однако, исследования распределения генотипов ВПЧ среди больных РШМ, находившихся на лечении в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, проведенные нами, обнаружили, что на фоне преобладающей частоты 16 типа второе место после 16 типа ВПЧ занимал не 18, а 33 тип ВПЧ (рис. 4) [30]. При этом больных, инфицированных двумя и более генотипами ВПЧ, оказалось достоверно больше, чем больных, инфицированных одним типом вируса (67,0% и 33,0%, соответственно).

Рис. 2 - Распределение генотипов ВПЧ в России (по данным ВОЗ, [168])

Рис. 3 - Распределение генотипов ВПЧ в США (по данным ВОЗ, [168])

Рис. 4 - Частота выявления различных генотипов ВПЧ в первичной опухоли больных РШМ по данным НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова

На сегодняшний день не существует единого мнения о значимости множественной ВПЧ для неопластической прогрессии. В многочисленных работах было показано, что содержащих ДНК ВПЧ нескольких онкогенных типов, увеличивалось в процентном отношении с возрастанием степени дисплазии [127,129. Так, по данным исследований в странах Европы и Азии [151,163, для слабой дисплазии характерно присутствие вирусов всех трех типов (высокого, промежуточного и низкого), тогда как при умеренной и тяжелой преобладают ВПЧ высокого риска в сочетании с ВПЧ промежуточного риска. И далее по мере тяжести неопластической трансформации от тяжелой дисплазии к инвазивному раку ВПЧ высокого риска вытесняют ВПЧ промежуточной группы риска (рис. 5).

Рис. 5 - Соотношение частоты обнаружения только ВПЧ 16/18 и сочетания ВПЧ 16/18 с другими группами высокого риска ВПЧ типов, а также частота других типов ВПЧ высокого риска при различной степени дисплазии и при инвазивном раке (по данным Kjжr S.K et al. [151].

По данным исследования, проведенного нами совместно с Л.А. Евстигнеевой, наблюдается снижение множественности папилломавирусной инфекции по мере прогрессирования неопластического процесса [83]. Так, при карциноме in situ два и более типа ВПЧ встретилось в 70%, а при инвазивном РШМ - в 62,2% случаев (рис. 5). Возможно, снижение показателей множественной ВПЧ при инвазивном раке связано с интеграцией вируса в геном хозяина и отражает процессы злокачественной трансформации эпителия шейки матки. Сопоставление множественности генотипов ВПЧ с особенностями клинического течения РШМ обнаружило, что множественность генотипов ВПЧ ассоциируется с более ранними стадиями заболевания, экзофитными и смешанными формами роста опухоли [83].

Рис. 6 - Показатели инфицирования одним или несколькими типами ВПЧ больных преинвазивной карциномой (стадия 0) и различными стадиями инвазивного рака РШМ

Современные молекулярно-генетические исследования позволяют определить более чёткую градацию степени онкологического риска: очень высокую, высокую, среднюю, низкую. Очень высокий и высокий онкологический риск имеется у 34% пациентов с HPV 16 и 18 типов. Сотрудниками Санкт-Петербургского общественного благотворительного фонда «Профилактика рака» планируется создание базы данных и мониторинг группы лиц имеющих очень высокий риск развития вирусозависимого рака. Обследование среди женщин Санкт-Петербурга в возрасте 20-50лет позволит выявить больных в ранних стадиях заболевания и снизить заболевания и смертность населения от рака указанных локализаций [72,84-86].

Исследованиями последних лет показано, что типы ВПЧ высокого онкогенного риска в зависимости от филогенеза делятся на две группы: ВПЧ 16 (alpha-9) группы и ВПЧ 18 (alpha-7) группы [163]. При этом 75% случаев РШМ в мире связаны с ВПЧ 16 (alpha-9) группы, а 15% - с ВПЧ 18 (alpha-7). К группе ВПЧ 16 (alpha-9) относятся 31, 33, 35, 52, 58 и 67 типы ВПЧ. Филогенетически связанные варианты могут различаться по патогенезу развития РШМ. Имеются данные, что риск развития РШМ при инфицированности ВПЧ 16 типов азиатско-американской или африканской группы в три и более раз выше, чем при европейском варианте вируса [137]. Неевропейский вариант ВПЧ 18 типа одинаково часто встречается и при РШМ и при CIN III. ВПЧ 16 и 18 типов различаются и по склонности к персистенции и прогрессии от преинвазивной карциномы в рак. Остаются малоизученными такие онкогенные типы ВПЧ, как 31 и 33. Неизвестно, составляют они гомогенную или гетерогенную группу по их способности к персистенции и онкогенному потенциалу [137].

Генный полиморфизм вируса папилломы человека, а также мутации некоторых генов в организме больных могут быть в числе особых факторов предрасположенности к злокачественной патологии клеток шеечного эпителия.

Интеграция ДНК ВПЧ в ДНК клетки-хозяина является ключевым событием в злокачественной трансформации эпителиальных клеток. Существует мнение, что характер интеграции ВПЧ 16 типа отличается от характера интеграции ВПЧ других онкогенных типов. Так, для ВПЧ 18, 31, 33, 35, 52 и 58 типов показано, что в случаях дисплазий и РШМ вирусный геном почти всегда интегрирован в геном хозяина, тогда как геном ВПЧ 16 типа может существовать в эписомной форме даже при карциноме [166].Ведущая роль в канцерогенезе принадлежит вирусным генам Е1, E2, E6 и Е7. Вирусный ген E2 функционирует как транскрипционный ген-репрессор, подавляя экспрессию генов E6 и E7. Мутация Е1 и Е2 приводит к гиперэкспрессии Е6 и Е7. Низкие уровни E6 и E7 обнаруживаются при нормальном вирусном жизненном цикле. При интеграции вирусного генома в клеточный происходит повышение экспрессии E6 и E7 и продукция онкобелков. Белки Е6 и Е7 образуют комплексы с негативными регуляторами клеточного роста р53 и Rb, происходит ингибиция апоптоза, активация теломеразы, удлинение жизни клетки, пролифирация и иммортализация клеток [38]. При этом активируется работа циклин-зависимых киназ CDK4/6, которые в физиологических условиях блокируются протеином p16INK4a (p16). При патологическом процессе, в условиях активации Е7 белок p16 не обладает подавляющим действием на активацию клеточного цикла [104].

Согласно последним эпидемиологическим данным большинство (65-70%) людей в течение своей жизни инфицируются СМV (табл. 10). При этом частота развития инфекции варьирует в различных популяциях в зависимости от ряда географических, этнических, возрастных и социально экономических факторов. То же относится и к вирусу простого герпеса 2 типа (НSV-2) [2,52,77]. Данные исследований свидетельствуют, что некоторые вирусы семейства Herpesviridae представляют интерес в качестве возможных инициаторов карциногенеза [42].

Таблица 15 - Распространенность CMV-инфекции (в %) среди женщин [Никонов А.П., Асцатурова О.Р., 2003] [68]

Инфицированность вирусом простого герпеса (НSV-2), по данным Б. В. Василь-ева (1996), играет несомненную роль в инициации дисплазии ШМ и препятствует ее спонтанной регрессии, но ее роль в прогрессии дисплазии в инвазивный рак остается до конца не ясной [16].

В Центре превентивной медицины, а так же в городской поликлинике № 71 с 2006 по 2009 гг. было обследовано 279 пациентов на вирусы методом ПЦР. Полученные клинические и лабораторные данные заносились в специально разработанную анкету и обрабатывались статистически с применением современных методов статистического анализа медицинских исследований (табл. 16).

Таблица 16 - Данные вирусологического обследования при онкологической патологии (2006-2009 гг.)

Полученные данные подтверждают высокую частоту (до 95,1%) обнаружения вирусов у больных РШМ, что определяет вирусозависимость данного заболевания в отличие от РТМ. Частота обнаружения вирусов при РТМ и ЖГЭ составила не более 18 %. Обнаружение вирусов у части больных РТМ и ЖГЭ подтверждает концепцию Я.В. Бохмана о существовании вирусозависимых и грмонозависимых новообразованиях [Бохман Я.В., 1989]. Как показывают недавние исследования некоторые формы РТМ, которые, согласно концепции Я.В. Бохмана, относятся ко II патогенетичсескому варианту, не гормонозависимому, развиваются на фоне на фоне вирусной инфекции и хроноческого воспаления [Wallace A.E. et al., 2010].

Частота выявления ВПЧ у больных интраэпителиальными цервикальными неоплазиями (CIN) различной степени колебалась от 75% до 100%, а при карциноме in situ составила 97,7%, что совпадает с данными литературы по этому вопросу [Cuzick J. et al., 2006, Katki H.A. et al., 2012].

При данном исследовании обнаружено, что у больных преинвазивными и инвазивными формами неоплазий шейки матки ВПЧ достаточно часто сочетался с другими вирусами: вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр (табл. 11). Известно, что в ДНК вируса Эпштейн-Бара (EBV) в пробах из шейки матки обнаруживается у значительного числа (18-38%) как у здоровых женщин, так и у больных дерматовенерологических клиник [68]. В тоже время вопрос о причинной роли EBV в развитии цервикальных дисплазий подлежит дальнейшему изучению. Роль EBV как фактора развития цервикальной патологии должна рассматриваться, прежде всего, в аспекте вирусного коканцерогенеза [68]. Не исключено, например, что инфицирование лимфоцитов вирусом EBV нарушениям локального противоопухолевого иммунного ответа, что на фоне пилломатозной инфекции облегчает НРV-индуцированный процесс малигнизации цервикального эпителия [68].

Цитомегалавирус (CMV) представляет собой ДНК- содержащий вирус семейства Herpesviridae, к которому также относятся вирусы простого герпеса 1-2 т., вирус ветряной оспы и вирус EBV. Главной биологической особенностью этих вирусов является их пожизненное персистирование и возможная реактивация в организме инфицированного человека [68]. При размножении СМV действует цитопатически с образованием гигантских клеток с типичными внутриядерными цитоплазматическими включениями.

С 2010 по 2011 г. в медицинском центре «ЛАЛИМЕД» на различные вирусы было обследовано цитологическим методом и методом ПЦР 597 пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями вульвы (вульвит, лейкоплакию, крауроз, кандиломы вульвы), а также 2 пациентки больные раком вульвы (табл. 12). Было обнаружено, что 48,9% обследованных женщин инфицированы вирусами, в том числе у 24,1% были выявлены ВПЧ высокого онкогенного риска (16 и 18 генотипы).