Материал: Клиническая фармакология АГ

На рисунке 5 представлена схема активизации ангиотензина II.

Рис. 5. Схема активизации ангиотензина II

Механизм действия ИАПФ

1. Действие ИАПФ связано с ингибированием конвертирующего энзима (АПФ) – пептидил дипептидазы, которая превращает ангиотензинI вангиотензинII. Итог– ингибициядействияренин-ангиотен- зиновой системы. Однако, это не приводит к полной блокаде синтеза ангиотензина II, так как существуют альтернативные пути синтеза при участии химаз, тканевого активатора плазминогена, катепсина и др. Этим объясняется «эффект ускользания» действия ИАПФ.

26

2. Назначение ИАПФ приводит к усилению эффектов калликре- ин-кининовой системы. Это объяснятся тем, что АПФ инактивирует брадикинин, сильный вазодилятатор, который работает через стимуляцию выброса простациклина, следовательно ИАПФ повышает уровень брадикинина.

Эффекты, достигаемые при назначении ИАПФ

I. Гемодинамический (кардиопротекция, ангиопротекция)

1.Снижение общего периферического сопротивления.

2.Уменьшение наполнения левого желудочка.

3.Сохранение МОК кровообращения.

4.Минимальное влияние на ЧСС.

5.Уменьшение эндотелиальной дисфункции.

II. Гипотензивный

1.Снижение уровня ангиотензина II и альдостерона.

2.Снижение уровня адреналина, норадреналина и вазопрессина в плазме в результате блокирования ангиотензина II, стимулирующего секрецию катехоламинов в мозговом слое надпочечников.

3.Увеличение уровня кининов, простациклина и оксида азота.

III. Антипролиферативный

Один из основных эффектов ИАПФ – регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Отношение регрессии гипертрофии миокарда к снижениюАДмаксимальноепосравнениюсдругимигруппамигипотензивных препаратов – 2,3 г/мм рт. ст.

IV. Ренопротективный

АТ рецепторы 1 типа локализуются на уровне эфферентных артериол. ИАПФ, блокируя синтез АТ II, снижают вероятность соединения с рецепторами 1 типа – вызывают вазодилятацию преимущественно эфферентный артериол почек. Снижение вероятности соединения с АТ рецепторами 2 типа не приводит с расширению афферентных артериол. Внутриклубочковое давление снижается, уменьшается протеинурия, увеличивается почечный плазмоток, но снижается фильтрационная фракция.

27

Исходя из этого, при СКФ менее 30 мл/мин доза ИАПФ уменьшается в 2 раза от средней терапевтической. А СКФ менее 15 мл/мин является противопоказанием для ИАПФ.

Строение нефрона (рис. 6):

1 – Вносящая (афферентная) артериола.

2 – Выносящая (эфферентная) артериола.

3 – Сосудистый клубочек. 4, 5 – Капсула клубочка. 6, 7, 8, 9 – Петля Генли.

10 – Собирательная трубочка.

Рис. 6. Схема строения нефрона

Блокаторы РАС и антагонисты кальция способны расширять артериальные сосуды. Однако имеются различия в воздействии на сосуды нефрона. Разница влияния антагонистов кальция и блокаторов РАС представлена на рисунке 7.

Антагонисты кальция расширяют вносящую артериолу, приводя к

28

повышению внутриклубочкового давления, что ведет к гибели клубочка.

ИАПФ вызывают вазодилятацию преимущественно эфферентной артериолы почки, внутриклубочковое давление снижается, уменьшается протеинурия, увеличивается почечный плазмоток, но снижается фильтрационная фракция.

Сартаны (ингибиторы АТ рецепторов 1-го типа) расширяют пропорционально вносящую (за счет отсутствия блока АТ рецепторов 2-го типа) и выносящую артериолы (за счет блока АТ рецепторов 1-го типа). Внутриклубочковое давление снижается, уменьшается протеинурия, увеличивается почечный плазмоток, но фильтрационная фракция не снижается так сильно, как у НАПД.

Для достижения нефропротективного действия рекомендуется комбинированная терапия ингибиторами РАС и антагонистами кальция (рис. 7).

Рис. 7. Влияние блокаторов РАС и антагонистов кальция на кровоток нефрона

29

V. Антифибринолитические

Ангиотензин II стимулирует синтез ингибитора активатора плаз- миногена-1 (РАI-1) и агрегацию тромбоцитов. Брадикинин стимулирует активатор тканевого плазминогена. ИАПФ снижают продукцию АТ II и повышают уровень брадикинина. Результат – антифибринолитический эффект.

VI. Гиполипидемические

Рядисследованийиклиническаяпрактикапоказываютзамедление развития атеросклероза при назначении ИАПФ. Блокируя ангиотензин II и повышая уровень брадикинина и оксида азота, которые улучшают эндотелиальную функцию, ИАПФ препятствуют прогрессированию процесса атерогенеза.

VII. Гипогликемические

ИАПФ положительно влияют на метаболизм углеводов и чувствительность периферических тканей к инсулину, что, вероятно, связано с прямым действием ИАПФ – снижением концентрации ангиотензина II и повышением уровня кининов в крови. Ангиотензин II является конкурентным антагонистом инсулина, кинины повышают стимулированный инсулином периферический захват глюкозы клетками, ускоряют ее окисление и снижают продукцию эндогенной глюкозы. ИАПФ способны восстанавливать ранний пик секреции инсулина.

VIII. Антиаритмические

Нарушения ритма, чаще фибрилляция предсердий, имеют в своей основе структурно-электрофизиологические изменения, возникающие в результате ремоделирования миокарда, и являющиеся пусковым механизмом для манифестации нарушений ритма.

Назначение ИАПФ ведет к:

уменьшению образования АТ II,

снижению активности РААС,

снижению общего периферического сопротивления,

уменьшению постнагрузки,

уменьшению размеров ЛЖ,

снижению потребности миокарда в кислороде.

30