Материал: Клиническая фармакология АГ

Продолжение таблицы 7

Блокада β1-рецепторов лежит в основе благоприятного влияния БАБ на ССС.

Классификация по селективности действия:

Селективные – действие на β1-рецепторы (метопролол, атенолол,

бисопролол, небивалол). (1. Smith C, Teitler M. Beta-blocker selectivity at cloned human beta1and beta2-adrenergic receptors. Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13:123–6. 2. Cruickshank JM. Essential Hypertension. Shelton, CT: People’s Medical Publishing House-USA; 2013, Fig. 8–28). Степень селективности представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Отношение селективности к β1-адренорецепторам

21

Неселективные – действие на β1- и β2-рецепторы (пропранолол, тимолол).

По наличию внутренней симпатомиметической активности

(ВСА), возможности оказывать стимулирующее влияние на СНС: С ВСА – пиндолол, ацебуталол.

Без ВСА – пропранолол, надолол, метопролол, бисопролол – намного эффективнее.

Обладающие дополнительными свойствами:

Блокада альфа-1-адренорецепторов, β1 – карведилол.

С прямым вызодилятирующим эффектом – активация системы монооксида азота эндотелиального происхождения – небивалол.

Наоснованиирастворимостивжирахиводеb-адреноблокаторы разделяют на три группы:

1. Липофильные (бетаксолол, метопролол, пропранолол). Липофильность обеспечивает быстрое и высокое (более 90 %)

всасывание их в ЖКТ, метаболизирование в печени более 80 %. Основной путь элиминации липофильных b-адреноблокаторов следует учитывать при их назначении больным с нарушенной функцией печени. Например, разовые дозы или кратность приема липофильных b-адреноблокаторов необходимо уменьшать у пожилых больных, больных с циррозом печени или ХСН, а также при совместном применении с лекарственными препаратами, тормозящими активность микросомальных ферментов печени (например, с циметидином или хлорпромазином). У лиц пожилого возраста следует иметь в виду неблагоприятные эффекты липофильных b-адреноблокаторов на центральную нервную систему в связи с проникновением через ге- мато-энцефалический барьер (сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, галлюцинации, психическая депрессия).

2. Гидрофильные (атенолол, надолол, соталол и др.).

Не полностью (30–70 %) и неравномерно всасываются в ЖКТ. Обычно они в незначительной степени (0–20 %) метаболизируются в печени. Как правило, гидрофильные b-адреноблокаторы экскретируются почками с мочой в неизменном виде (40–70 %), либо в виде метаболитов. При дозировании гидрофильных b-адреноблокаторов следует принимать во внимание функцию почек. У больных со ско-

22

ростью клубочковой фильтрации менее 30–50 мл/мин суточную дозу гидрофильных препаратов необходимо уменьшить. С другой стороны, фармакокинетика гидрофильных b-адреноблокаторов (в отличие от липофильных препаратов) не изменяется у злостных курильщиков и при совместном применении с барбитуратами, фенитоином и рифампицином.

3. Амфифильные (бисопролол, небиволол, ацебутолол).

Имеютдваосновныхпутиэлиминацииизорганизма– печеночный метаболизм и почечная экскреция. Сбалансированный клиренс этих препаратов обусловливает их большую безопасность у больных ГБ с сопутствующими нарушениями функции печени и почек и низкую вероятность взаимодействия с другими лекарственными препаратами (циметидином, хлорпромазином, барбитуратами, фенитоином, рифампицином и др.).

Благодаря этим свойствам ацебутолола, бисопролола и целипрололаприменениеихявляетсяболеепредпочтительнымупожилыхбольных, у которых часто имеются скрытые нарушения функции печени и почек и которые нередко принимают разнообразные лекарственные препараты.

По-видимому, именно липофильные b-адреноблокаторы обладают кардиопротективным действием.

Для длительной терапии ГБ следует по возможности использовать липофильные b-адреноблокаторы без ВСА (бисопролол, бетаксолол, метопролол, небиволол), ограничивая использование препаратов с ВСА и гидрофильных препаратов.

Сравнительная характеристика некоторых b-адреноблокаторов представлена в таблице 8.

Таблица 8

Сравнительная характеристика некоторых b-адреноблокаторов

23

Продолжение таблицы 8

Побочные эффекты:

Нарушение углеводного, липидного обмена.

Снижение образование активных тканевых тиреоидных гормонов

(Т4).

Нарушение потенции. Периферический вазоспазм.

Нарушение бронхиальной проходимости.

Ухудшение периферического кровоснабжения головного мозга, почек, плаценты.

Замедление проведения в СА, АВ узлах с развитием блокады.

24

Противопоказания к назначению β-блокаторов Абсолютные:

Кардиогенный шок. САД менее 100 мм рт. ст.

Синусовая брадикардия – ЧСС в покое менее 50 в минуту. Высокая степень АВ и СА блокады (II и выше).

СССУ.

Бронхиальная астма в стадии обострения.

Относительные:

АВ блокада 1-й степени (интервал PQ более 0,24 с). Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Выраженная патология периферических артерий.

Общий принцип назначения – дозирование с постепенным увеличениемдозыдоустранениясимптомовилидостиженияцелевойЧСС.

Контроль ЧСС не меньше 44–46 в минуту в ночные часы в покое, днем 50–60 в минуту.

Бета-адреноблокаторы показаны на любом этапе при наличии специфических показаний (СН, стенокардия, ИМ в анамнезе, ФП, аневризма аорты, тахиаритмии, (молодые женщины – беременные или планирующие беременность – IC класс доказательной базы).

2.2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Активация синтеза АТ II ведет к росту синтеза эндотелина, альдостерона, вазопрессина, что ведет к задержке жидкости, увеличению ОЦК, росту нагрузки на миокард, повышенной выработке коллагена не только в сердце, но и вокруг кровеносных сосудов, в кишке, головном мозге. Итог – ремоделирование миокарда, сосудистой стенки.

Активный AT II реализует свои эффекты через связывание с рецепторами АТ 1, АТ 2, АТ 3, АТ 4 типов. Наиболее изучены эффекты, связанные с активацией рецепторов АТ 1, 2 типов (табл. 9).

25