Материал: Клиническая фармакология АГ

Патогенез первичной АГ:

1.Стресс – невроз высших центров нейрорегуляции гипоталамической области.

2.Гиперреактивность симпатической нервной системы, выброс катехоламинов с развитием прессорных влияний.

3.Повышение минутного выброса вызывает увеличение кровотока выше уровня, необходимого для трофики тканей, в ответ на это происходит сужение артериол, ограничивающее избыточный приток крови. Это проявляется увеличением сосудистого сопротивления и повышением АД.

4.Уменьшение почечного кровотока активирует РААС, что ведет к повышению выработки ренина, образованию ангиотензина, выработки альдостерона, что опосредует задержку Na, воды.

5.Параллельно с накоплением Na внутриклеточно увеличивается содержание ионизированного Ca в сосудистой стенке.

6.Сосудистая стенка становится отечной и утолщенной, мышечныйслойгипертрофируется, жесткостьсосудистойстенкивозрастает.

7.Из-за сосудистых изменений чувствительность к депрессорным механизмам снижается и формируется стойкая АГ.

Классификация по стадиям АГ представлена в таблице 2.

Таблица 2

Стадии АГ

Других ФР нет Стадия 1 (неосложненная) 1–2 ФР

3 и более ФР

АГ-ПОМ, Стадия2 (бессимптомная) ХБП 3 стадии

или СД без ПОМ

Симптомные ССЗ, Стадия3 (осложненная) ХБП ≥ 4 стадии или

СД с ПОМ

I стадия – отсутсвие поражения органов мишеней.

II стадия – наличие поражения органов мишеней.

III стадия – наличие ассоциированных клинических состояний.

11

Критерии стратифакации факторов риска, ПОМ, АКС Факторы риска:

Мужчины

Возраст (мужчины ≥ 55 лет, женщины ≥ 65 лет)

Курение

ДЛП: ОХС > 4,9 ммоль/л, ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л у мужчин, < 1,2 ммоль/л у женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л

Мочевая кислота у мужчин более 420 мкмоль/л, у женщин более 350 мкмоль/л

Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л

НТГ – уровень глюкозы 7,8–11,0 ммоль/л

Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет)

Ожирение с ИМТ ≥ 30 кг/м2

АО (ОТ > 102 см для муж., > 88 см для жен.)

Ранняя менопауза < 45 лет

ЧСС в покое более 80 ударов в минуту.

Поражение органов-мишеней:

ГЛЖ (ЭКГ – признак Соколова – Лайона > 35 мм, Корнельское произведение более 244 мв × мсек), ЭХОКГ – ИММЛЖ >115 г/кв. м

умуж.; > 95 г/кв. м у жен.)

Сосуды (асимптомное атеросклеротические поражения магистаральных сосудов менее 50 %. Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >10 м/с. ПЛИ (плечелодыжечный индекс) менее

0,9

Почки – низкий клиренс креатинина по формуле Кокрофта – Гаулта менее 60 мл/минуту

р СКФ 30–60 мл/мин /1,73 кв. м по формуле MDRD

МАУ – 30–300 мг/л

Отношение альбумин/креатинин в моче 30–300 мг/г или 3,4–34 мг/моль

Тяжелая ретинопатия – кровоизлияние, экссудат, отек соска зрительного нерва

СД – глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин > 7 %.

12

Ассоциированные клинические состояния:

Цереброваскулярные болезни (ЦВБ):

–ишемический инсульт

–геморрагический инсульт

–ТИА (транзиторно-ишемическая атака)

Заболевания сердца:

–ИМ

–стенокардия

–коронарная реваскуляризация

–ХСН II, III стадии по Василенко – Стражеско

–Фибрилляция предсердий

Заболевания почек:

–СКФ <30 мл/мин /1,73 кв. м по формуле MDRD

–Протеинурия более 300 мг/л

Клинически значимое поражение перифирических артерий более 50 %, даже без клиники

Симптомный атеросклероз, степень стеноза значения не имеет

Классификация АГ по степени превышения АД представлена в таблице 3.

В зависимости от степени АГ, наличия ФР, ПОМ, АКС все больные с АГ могут быть отнесены к группам риска по Фременгемской шкале, в которой расчитывается риск развития инсульта, ОИМ или сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет (табл. 4).

13

Таблица 4

Уровни риска сердечно-сосудистых осложнений по Фременгемской шкале

Оценка уровня риска по Фремингемской модели:

Низкий риск (1) = менее 15 %.

Средний риск (2) = 15–20 %.

Высокий риск (3) = 20–30 %.

Очень высокий риск (4) = 30 % или выше.

Риск смертельного исхода от сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE – определяется у лиц без ИБС, СД, реваскуляризации артериальных бассейнов (рис. 1).

Тактика ведения пациентов с АГ в зависимости от уровня повышения АД и категории риска представлена в таблице 5.

В схеме гипотензивной терапии пациентов с высоким и очень высоким риском ССС должно быть рассмотрено назначение статинов приотсутствиипротивопоказаний. Дезагрегантыдолжныбытьназначены для вторичной профилактики сосудистых катастроф.

14

Рис. 1. Определение риска ССС

Оценка риска: низкий риск – менее 1 %; средний риск – 2–4 %; высокий риск ССС – 5–9 %; очень высокий риск – более 10 %.

15