Статья: Исследование воздействия лекарственных препаратов на кислотопродуцирующую функцию желудка с помощью рН-метрии

Хотя в ряде случаев ИПП дают эффект при ДГЭР, по-видимому, вследствие подавления рефлюкса за счет уменьшения объема желудочной секреции, патогенетически наиболее оправдано назначение прокинетиков, причем в достаточно больших дозах (Мотилиум - 80 мг/сут).

В редких случаях наблюдается непереносимость ИПП вследствие развития аллергических или псевдоаллергических реакций. Эффективное подавление секреции возможно и при применении только Н2-блокаторов. Правда, в дозах, существенно превышающих стандартные (в случае ранитидина - до 1200 мг/сут).

Если же все попытки модификации терапии больных ГЭРБ не увенчались успехом, а также при развитии терапевтически инкурабельных осложнений, следует ставить вопрос о необходимости хирургического вмешательства. При этом следует признать целесообразной концепцию американского гастроэнтеролога (Hattlebak, 1999), которая предусматривает контакт “избранных”, то есть тщательно отобранных пациентов, с “избранными”, то есть высокоспециализированными хирургами.

3. Подбор индивидуальной медикаментозной терапии при различных заболеваниях

Основной задачей антисекреторной терапии язвенной болезни в период ее рецидива является создание наиболее длительного периода значений интрагастральной рН выше 3,0. Установлено, что в течение суток этот период должен составлять не менее 18 часов.

Синтез соляной кислоты имеет свой суточный ритм. Считается, что наиболее интенсивное кислотообразование у больных язвенной болезнью происходит в ночное время суток. Отсюда следует, что в период рецидива заболевания антисекреторные препараты следует назначать в несколько приемов, причем в вечернее время в большей дозе. При формировании рубца на месте язвенного дефекта следует переходить на “поддерживающие” дозы антисекреторного препарата, которые применяются в течение выбранного лечащим врачом периода времени. В этом случае, как правило, прием лекарства осуществляется в вечернее время (около 20 часов) с целью купирования ночной секреции.

Помимо общеустановленного суточного ритма секреции соляной кислоты у каждого больного существует индивидуальный суточный ритм. Только при его оценке можно подобрать именно адекватную для конкретного больного антисекреторную терапию. У больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением в сравнении с неосложненным течением заболевания, имеют место более высокие уровни кислотности и в дневное, и в ночное время суток. Пик гиперсекреции кислоты приходится на период с предвечерних часов и продолжается до начала второй половины ночи. Таким образом, данной категории больных при назначении “поддерживающей” антисекреторной терапии вечернюю дозу препарата следует назначать не в общепринятые 20.00, а в более ранний период времени.

Следующим моментом является выявление буферного действия пищи. Если пища обладает хорошим буферным действием, т.е. создает удовлетворительный период защелачивания, то при формировании рубца и переходе к “поддерживающей” терапии такому больному вполне возможно оставить ночную дозу препарата. Если у пациента отсутствует какой-либо буферный эффект пищи и в течение дня держатся высокие значения кислотности, то у такого больного не следует отменять дневную дозу антисекреторного препарата. В особенности, это касается лиц с осложненным течением заболевания (например, кровотечение) или же больных с часто рецидивирующим течением.

Еще одним из важных моментов является наличие больных, резистентных к тому или иному типу антисекреторных препаратов. Например, имеется ряд больных, первично резистентных к Н2-блокаторам гистамина. Следовательно, при осуществлении терапии без проведения рН-метрического исследования с оценкой антисекреторного эффекта препарата, врач рискует назначить лекарственное средство, которое абсолютно не даст желаемого эффекта у данного пациента.

Особенно адекватной антисекреторной терапии требуют больные с язвенным гастродуоденальным кровотечением, оставленные на консервативной терапии после остановки геморрагии. Это же касается и пациентов в период рецидива язвенной болезни с язвенным гастродуоденальным кровотечением в анамнезе. Данная категория лиц в основной своей массе имеет высокий секреторный фон, и при отсутствии индивидуально подобранной антисекреторной терапии может привести к рецидиву кровотечения.

Из всего вышеизложенного следует, что при индивидуальном подборе противоязвенной терапии встает ряд вопросов, требующих точного ответа:

1. Какой уровень базальной секреции у больного?

2. В какой из периодов суток имеют место наиболее высокие уровни рН, и имеет ли буферный эффект принимаемая пища?

3. Какой из антисекреторных препаратов, и в какой дозе наиболее успешно и длительно, подавляет интрагастральную кислотность?

Подобной терапии требуют и больные с рефлюкс-эзогафитами, хроническими гастродуоденитами, часть больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни, но сохранившие высокие значения интрагастральной кислотности.

Компьютерный прибор “Гастроскан-24” наиболее четко помогает в изучении влияния различных по механизму действия антисекреторных препаратов и позволяет индивидуально подбирать терапию. С помощью компьютерного прибора “Гастроскан-24” А.А. Ильченко и Э.Я. Селезнева (2001) обследовали 50 больных ЯБДПК в стадии обострения, которые в зависимости от получаемых препаратов были разделены на пять групп (табл. 6).

Таблица 6 Группы больных ЯБДПК в зависимости от принимаемого препарата

При изучении влияния на КФЖ различных ингибиторов основное внимание обращают на латентный период, общую продолжительность действия, максимальное время действия, а также на различия в выраженности антисекреторного эффекта данных препаратов. Результаты проведенного исследования представлены в табл. 7.

Таблица 7 Влияние на КФЖ различных ингибиторов желудочной секреции

Сравнительные данные по продолжительности латентного периода ранитидина (Ранитидин), омепразола (Лосек, Зероцид) и рабепразола (Париет), представленные в табл. 7, показали, что латентный период у Зероцида в дозе 30 мг оказался статистически достоверно более длительным и составил 4 часа (240 мин) по сравнению с Лосеком (3,6 ч), Париетом (2,6 ч) и Ранитидином (2,5 ч).

Полученные результаты необходимо учитывать при назначении препаратов, ингибирующих продукцию соляной кислоты. В связи с этим наиболее оптимальное время приема блокаторов Н+-К+-АТФ-азы, с учетом подавления ночной секреции, следует считать 18.00-100. Учитывая более короткий латентный период ранитидина, оптимальное время приема препарата в 20.00-21.00.

Сравнение продолжительности времени действия препаратов, показало, что самой длительной она оказалась у Париета и составила 17,5 ч, а самой короткой у Ранитидина - 8,5 ч.

При сравнении латентного периода, продолжительности времени действия и уровня рН Лосека (омепразола), Гастрозола (омепразола) и Париета (рабепразола), можно отметить, что они были примерно одинаковы. При анализе рН кривых Гастрозола, Лосека, Зероцида и Париета были получены общие закономерности. Так, несмотря на различную продолжительность латентного периода и времени действия препаратов, формы рН-грамм оказались идентичными. Действие испытуемых лекарственных препаратов отражалось на профиле рН-граммы как более или менее продолжительный период с рН ? 4. Приблизительно у половины больных во время действия препарата отмечались непродолжительные периоды (10-20 мин) падения рН до базального уровня. Окончание действия лекарственных препаратов характеризовалось таким же быстрым, в течение 5-10 мин, как и начало, падением значений рН до базального уровня.

Таким образом, несмотря на различный механизм действия блокаторов Н2-рецепторов гистамина и блокаторов Н+-К+-АТФ-азы (протонной помпы), начало действия, характер действия и его окончание отражаются на рН-граммах идентичным образом.

Полученные данные являются важными, так как позволяют подобрать адекватную терапию антисекреторными препаратами. С помощью компьютерного прибора “Гастроскан-24” можно выявить рефрактерность к лечению стандартными дозами антисекреторных препаратов, особенно у лиц, получавших до исследования длительную поддерживающую терапию различными блокаторами продукции соляной кислоты.

Механизмы, лежащие в основе индивидуальных колебаний длительности латентного периода, остаются неясными. Однако следует учитывать, что продолжительность латентного периода в определенной степени может зависеть от формы препарата. Так, например, среднее время, в течение которого достигается максимальная концентрация омепразола в плазме крови, составляет около 30 минут, если он принимается в гранулах, и 2-5 часов - при назначении его в энтерорастворимых капсулах.

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова с соавт. (2004) провели контроль эффективности применения ингибитора протонной помпы рабепразола. Обследовалось 30 детей в возрасте 7-15 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. 17 детей получали рабепразол в дозе 20 мг 1 раз в день, 13 детей получали рабепразол в дозе 10 мг 1 раз в день. Контроль осуществлялся исследованием внутрижелудочной кислотности на приборах “Гастроскан-5М” и “Гастроскан-24”. рН-метрия проводилась на 7-14 день приема препарата и через 1-3 месяца. Данные о клинической эффективности препаратов представлены в табл. 8.

Таблица 8 Купирование жалоб на фоне приема рабепразола

Выраженная положительная динамика на первый день терапии на фоне приема рабепразолом обусловлена особенностью его метаболизма.

При проведении суточной рН-метрии оценивались следующие показатели: с 00 до 21.00 оценивалась базальная кислотность, буферное действие пищи, наличие ГЭР. В 21.00 больному давался препарат и определялись латентный период и период действия. Критерием резистентности больного к ИПП являлось отсутствие повышения рН в теле желудка выше 4 ед. Получены следующие данные.

Плато на уровне 4 и выше в теле желудка при первом однократном приеме было получено у 4 больных, у остальных было периодическое повышение рН в теле желудка, но стабильного плата получено не было. Латентный период составил в среднем 5 ч. Длительность действия препарата не превышала 5 ч.

Краткосрочная рН-метрия проводилась через 7-14 дней от начала приема препарата и через 2-6 месяцев после окончания приема. При этом оценивалась эффективность препарата. У детей, получавших ИПП в течение 7-14 дней, рН в теле желудка 4 и более было отмечено у 8 чел. У 15 чел. - рН в теле выше 4 поднимался прерывисто. У 10 чел. - рН в теле желудка сохранялся на протяжении суток на уровне до 1,5, у остальных отмечалась нормацидность.

Контроль через 2-6 месяцев выявил отсутствие стойкого эффекта у 16 больных. У 2-х сохранялась рН в теле на уровне 4-6 в течение 2 месяцев. У 18 детей отмечалась нормацидность (рН в теле 1,5-2). Однако жалобы предъявляли только 7 человек.

Таким образом, несмотря на доказанную эффективность ИПП - на купирование клинических симптомов в течение 1-3 дней от начала приема препарата существует индивидуальная чувствительность организма больного к ИПП. Оценить ее можно только при проведении рН-метрии. Проведение суточной рН-метрии позволяет подобрать дозу и препарат в каждом конкретном случае.