3) растяжение стенок пищевода, возникающее при нарушении расслабления его нижнего сфинктера и/или задержке пищевых масс в просвете пищевода.
Можно полагать, что иногда рефлюксы при ГЭРБ служат триггерным механизмом возникновения приступов стенокардии.
При дифференциальной диагностике болей в грудной клетке необходимо учитывать и вероятность появления болей, ассоциированных с язвенной болезнью, заболеваниями желчного пузыря, диффузным эзофагоспазмом пищевода, идиопатической ахалазией кардии (ахалазией кардии), диффузным эзофагоспазмом, расстройством психики. В принципе ахалазия кардии (точнее, расширение просвета пищевода) возможна и при раке кардиального отдела пищевода. Исключение инфаркта миокарда и дальнейшее обследование больных (с анализом жалоб больных и данных анамнеза заболевания, проведение ЭКГ, ультрасонографии, дуоденального зондирования, эзофагогастродуоденоскопии) позволяют выяснить возможную причину болей. Для лечения больных язвенной болезнью (с учетом выраженности клинических проявлений, частоты обострении, состояния кислотообразующей функции желудка, наличия или отсутствия осложнений) в лечении больных можно использовать антацидные препараты (Алмагель Нео, Гелусил-Лак, Маалокс и др.), блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол), висмута дицитрат, сукральфат; при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, и антибиотики для проведения антихеликобактерной терапии.
Анализ клинико-эндоскопического обследования больных, включая проведение ультрасонографии желчного пузыря (при отсутствии конкрементов в нем), и дуоденального зондирования, в необходимых случаях эндоскопической панкреатохолангиографии и эндоскопической ультрасонографии позволяет получить дополнительную информацию, оценить состояние желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных протоков и принять решение о выборе тактики лечения больных. Выбор тактики лечения больных, страдающих различными заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков, зависит от наличия или отсутствия разных патологических изменений (желчно-каменная болезнь, хронический холецистит с наличием в основном воспалительных изменений или паразитарных поражений и т.п.).
При идиопатической ахалазии кардии боли в области грудины могут быть незначительными или более выраженными, иногда внезапно появляются интенсивные боли, однако интенсивность их чаще все же менее выражена (по сравнению с болями, возникающими при инфаркте миокарда), да и боли реже возникают остро. При идиопатической ахалазии кардии обычно отмечается дисфагия и регургитация пищей и слизью. Возможны и другие проявления болезни: иррадиация болей в шею и челюсти, ощущение давления за грудиной, ночной кашель в виде приступов, отрыжка, тошнота, рвота, слюнотечение, неприятный запах изо рта, при прогрессировании болезни - уменьшение массы тела (похудание). Боли за грудиной у больных с идиопатической ахалазией кардии могут быть связаны и с появлением “застойного” эзофагита. Для диагностики идиопатической ахалазии кардии и оценки состояния пищевода, кроме рентгенологического метода, включая и эзофаготонокимографию, и эндоскопических методов исследований, используют манометрию, сцинтиграфию, рН-метрию и “шкалу симптомов”.
Очевидно, что основным условием окончательного подтверждения или исключения ложной стенокардитической боли эзофагеального происхождения является проведение комплекса специальных исследований, направленных на выявление патологии пищевода и коронарной болезни сердца. При этом определяющим следует считать проведение одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. На рис. 6 представлены результаты указанного исследования, безусловно, подтверждающие ишемическое происхождение болевого синдрома у пациентки. При наличии нескольких достоверных ишемических эпизодов по данным ЭКГ (депрессия сегмента ST более 1 мм и продолжительностью более 1 минуты в период физической активности) данные 24-часовой рН-метрии выявляют физиологическое количество гастроэзофагеальных рефлюксов, никак не связанных по времени с эпизодами ишемии.
Рис. 6 Результаты одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. Больной Р., 58 лет (по А.П. Погромову, 2002)
При наличии достоверных количественных данных о повышенной ацидификации пищевода можно сопоставить эпизоды рефлюкса с изменениями на ЭКГ с учетом тех или иных воздействий на пациента (прием пищи, лекарств, курение, физическая активность и т.д.). Длительная регистрация величин внутрипищеводного рН увеличивает шанс того, что боль в груди по крайней мере 1 раз совпадет с эпизодом пищеводного заброса. Рекомендуется рассчитывать индекс симптомов (ИС) как отношение числа симптомов, связанных с рефлюксом, к общему числу симптомов. 24 часовая рН-метрия позволяет идентифицировать ГЭР с ложной стенокардической болью у 60-80% пациентов с доказанным пищеводным происхождением торакалгии. Об этом обычно свидетельствует выявление большого числа гастроэзофагеальных рефлюксов при отсутствии ишемических эпизодов на ЭКГ (рис. 7).
Рис. 7 Результаты одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. Больной М., 60 лет (по А.П. Погромову, 2002)
У ряда больных боли за грудиной возникают на фоне рефлюкса, в сочетании с депрессией сегмента ST. При наличии изменений на ЭКГ в ходе исследования устанавливается связь загрудинных болей с ГЭР или диагностически значимой депрессией сегмента SТ. В пользу индуцирующего влияния пищеводных рефлюксов на возникновение коронароспазма и ишемии свидетельствует полное несовпадение по времени ишемических эпизодов на ЭКГ и ГЭР (рис. 8).
Рис. 8 Результаты одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. Больной П., 58 лет (по А.П. Погромову, 2002)
У других больных выявляется связь между ГЭР и появлением нарушений ритма (рис. 9). В данном случае у молодого пациента, который обследовался по поводу экстрасистолической аритмии неясного генеза, двойное мониторирование подтверждает наличие частой желудочковой экстрасистолии и отдельных пробежек наджелудочковой тахикардии, одновременно выявляя увеличенное количество гастроэзофагеальных рефлюксов.
Рис. 9 Результаты одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. Больной К., 23 лет (по А.П. Погромову, 2002)
Приведенные примеры демонстрируют неоценимое диагностическое значение одновременного суточного мониторирования рН пищевода и ЭКГ, позволяющего, с одной стороны, исключать у больных с кардиалгиями ложную стенокардию пищеводного происхождения, а с другой - верифицировать типичные формы ИБС, при которых ишемические изменения не связаны с ГЭР, и атипичные, когда ГЭР провоцирует ишемию или нарушения ритма. Возможность такого взаимовлияния необходимо учитывать при выборе оптимальной антиангинальной фармакотерапии, помня, в частности, о возможности возникновения пищеводного заброса на фоне приема нитратов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов.
Таким образом, метод внутрижелудочной и внутрипищеводной рН-метрии является незаменимым в современной практической гастроэнтерологии и функциональной диагностике кислотозависимых заболеваний (рефлюкс-эзофагит, хронический активный гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), а также атрофического гастрита. Изучение нарушений желудочной секреции играет большую роль в рациональном выборе наиболее эффективных индивидуальных схем лечения, в том числе включающих средства, регулирующие кислотность желудка. Данное диагностическое направление относится к числу наиболее бурно развивающихся в настоящее время. Появляется новая, все более совершенная аппаратура для проведения исследований, разрабатываются новые методические подходы, расширяется сфера клинического применения. В частности, метод одновременного 24-х часового рН- и ЭКГ -мониторирования завоевывает все большую популярность в кардиологической практике, поскольку повышает возможности в понимании кардиалгии, их причины и условий возникновения и позволяет в ряде случаев проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и ИБС, и их сочетанием. Без сомнения, мы вскоре станем свидетелями того, что методы рН-метрии станут незаменимой составляющей функциональной диагностики внутренних болезней