Исследования эффекта влияния на показатели внутрижелудочной кислотности ряда антацидных препаратов (Гастерин-гель, Гелусил, Маалокс, Протаб, Фосфалюгель и др.), принимаемых через 1-2 часа после еды (в межпищеварительный период), показали, что после приема антацидного препарата отмечалось незначительное и кратковременное ощелачивание содержимого желудка (рис. 4). Так интрагастральный рН повышался в среднем до 3,5 ед. в течение 9-23 мин (в среднем 15 мин), а в ряде случаев не отмечалось отклонений его от базального уровня. Полученные С.В. Бельмером с соавт. (2001) данные не подтвердили результаты исследований ряда авторов, показавших, что после приема антацидных препаратов интрагастральный уровень кислотности достигал рН = 4,5 и выше и сохранялся в течение 1-3 ч.
Рис. 4 Влияние буферного антацидного препарата на интрагастральную кислотность у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (по С.В. Бельмеру с соавт., 2001)
В настоящее время проводится большое число исследований, в которых по данным рН-метрии изучаются особенности ощелачивающего эффекта тех или иных антацидов в целях индивидуализации и повышения эффективности лечения. В частности, сравнительное исследование показало, что при более низком исходном уровне рН время и площадь достижения ощелачивающего эффекта Маалокса выше, чем у Алмагеля, что говорит о постепенном действии Маалокса. Но более высокие показатели общей площади ощелачивания и индекса ощелачивания свидетельствуют о несомненной эффективности Маалокса. На фоне приема Алмагеля ощелачивающий эффект препарата возникает раньше, но он менее продолжительный и, следовательно, менее эффективный. Подобного рода исследования, несомненно, будут продолжены и сослужат неоценимую пользу для выработки и уточнения уже предложенных алгоритмов рационального подбора антацидов. На рис. 5 представлен алгоритм индивидуального подбора антацидных препаратов, рекомендуемый С. В. Бельмером с соавт. (2001). Для работы по этому алгоритму наиболее удобен компьютерный ацидогастрометр “Гастроскан-5М”, который позволяет непосредственно в процессе исследования наблюдать отклик внутрижелудочного рН на прием антацидного препарата.
Рис. 5 Алгоритм индивидуального подбора антацидного препарата (по С.В. Бельмеру с соавт., 2001)
5. Одновременный мониторинг рН верхних отделов ЖКТ и ЭКГ
медикаментозный желудочный сок антацид
Известно, что в практике работы врачей-гастроэнтерологов и врачей-кардиологов при наличии болей за грудиной приходится прежде всего дифференцировать боли, ассоциированные с ишемической болезнью сердца (ИБС) от болей, связанных с различными заболеваниями пищевода. Особо трудной и ответственной задачей является проведение своевременной дифференциальной диагностики между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и острой коронарной патологией у лиц среднего и пожилого возрастов. Это особенно актуально из-за значительной распространенности ИБС и заболеваний пищевода с тенденцией к увеличению частоты возникновения ГЭРБ, отмечаемой в последние годы.
Существенные отличия в прогнозе возникновения и прогрессирования этих заболеваний, обусловленные значительной опасностью для больных при “неожиданном” возникновении (обострении) ИБС (с возможным быстрым летальным исходом) и относительно редкая опасность сравнительно быстрого появления серьезных осложнений, связанных с заболеваниями пищевода, выдвигают на первый план (при обследовании больных) выявление (исключение) ИБС.
Дифференциальная диагностика кардиалгии нередко представляет большие сложности. При проведении дифференциальной диагностики, в частности, при оценке жалоб больных, необходимо помнить, что возможно сочетание инфаркта миокарда с различными болезнями пищевода. Выяснение жалоб больных и анамнеза заболевания (если позволяют условия), аускультация грудной клетки, в том числе и сердца, ЭКГ, определение пульса и артериального давления (АД) дают возможность решить вопрос о дальнейшей тактике ведения больного. Необходимо лишь помнить, что при первой встрече врача с больным к данным быстро собранного анамнеза необходимо относиться критически. Первая оценка жалоб и анамнеза заболевания в “острый” период ухудшения состояния больных часто имеет лишь ориентировочное значение.
Наиболее частая причина появления болей за грудиной, ассоциированных с поражением пищевода, - ГЭРБ. В 45-60% случаев боли в грудной клетке неясного генеза связаны с желудочно-пищеводным рефлюксом. Чувство дискомфорта и боль в прекардиальной области свойственны значительной группе больных ГЭРБ. По данным некоторых авторов (А.И. Воробьев с соавт., 1995), болевой синдром при ГЭРБ занимает второе место после изжоги, и очень часто боли по своему характеру напоминают стенокардию. Они нередко появляются за грудиной с иррадиацией в шею, плечо, спину или локализуются в прекардиальной области. Отдельные авторы (В.А. Кубышкин с соавт., 1999; Lemire, 1997) при ГЭРБ описывают изменения на ЭКГ в виде смещения сегмента ST ниже изоэлектрической линии, инверсии зубца Т и возникновения нарушений ритма сердца (В.Д. Пасечников с соавт., 2003). Другие авторы (Д. Мерта, 1998) считают, что вообще невозможно на основании только клинических признаков дифференцировать стенокардию и болезни пищевода. Выполненное исследование функции нижнего пищеводного сфинктера у больных с нормальными коронарограммами в сравнении с контрольной группой, в которой была диагностирована стенокардия напряжения различных стадий (Porro, 1999), показало, что у 32-38% больных неприятные ощущения за грудиной и в прекардиальной области связаны с ГЭРБ. Напротив, Testoni (1997) полагает, что часто боль за грудиной не является характерным симптомом для ГЭРБ и не отражает степень рефлюкс-эзофагита.
При диагностике ГЭРБ необходимо учитывать жалобы больных, данные анамнеза заболевания и результаты эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод (при проведении дифференциальной диагностики с ИБС - и данные ЭКГ). В начальной стадии ГЭРБ (“эндоскопически негативная” стадия) слизистая оболочка пищевода, по данным эзофагоскопии, обычно не изменена. По мнению многих исследователей, в подобных случаях суточная pH-метрия дает возможность установить диагноз ГЭРБ и провести дифференциальную диагностику с язвенноподобным и рефлюксоподобным вариантами неязвенной функциональной диспепсии (НФД). Это не совсем верно: у части больных появление изжоги может быть связано с химическими и механическими “раздражителями”, да и данные компьютерной суточной pH-метрии в части случаев не свидетельствуют о наличии ГЭРБ.
Известна гипотеза, согласно которой у больных с болями в грудной клетке неясного генеза тест на снижение секреции соляной кислоты (так называемый омепразоловый тест) позволяет выяснить причину появления болей за грудиной, в частности, установить наличие ГЭРБ. Вместо омепразола при проведении этого теста можно использовать рабепразол или эзомепразол. Суть этого теста в следующем. Один из ингибиторов протонного насоса назначают больным по 20 мг 2 раза в сутки. Исчезновение болей за грудиной и изжоги в течение 5-8 дней (по некоторым данным, в течение 4-8 нед.) свидетельствует о наличии у больного ГЭРБ. Однако этот тест не совсем надежен, в том числе и при проведении дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, прежде всего ввиду своей продолжительности по времени действия.
Как показывает опыт проведенных исследований, для устранения болей и изжоги при лечении больных, страдающих ГЭРБ, или больных с НФД целесообразно использовать антацидные препараты, блокаторы H2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса, для устранения диспепсических расстройств - прокинетики (домперидон, метоклопрамид) и/или ферментные препараты (Панзинорм, Фестал, Креон, Мезим-форте). Применение антацидных препаратов (Алмагель Нео, Гелусил-Лак, Маалокс и др.) в терапевтических дозировках, ранитидина по 150 мг 2 раза в сутки, фамотидина по 20-40 мг 2 раза в сутки или ингибиторов протонного насоса (омепразола, рабепразола, эзомепразола) по 20-40 мг в сутки позволяет более или менее быстро устранить боли за грудиной и/или в эпигастральной области и изжогу. Это в большинстве случаев позволяет исключить инфаркт миокарда и повысить качество жизни больных. Больные с болями неясного генеза в грудной клетке должны находиться под наблюдением врача и периодически обследоваться (в зависимости от состояния) в амбулаторно-поликлинических или в стационарных условиях.
Приведенные данные литературы показывают, с одной стороны, сложность проблемы дифференциальной диагностики кардиалгии, а с другой стороны, недостаточную изученность взаимоотношений ГЭРБ и ишемической болезни сердца.
По данным (И.В. Козлова, С.В. Логинова, 2002) больных с сочетанием ИБС и гастроэзофагеальной рефлюксной патологии длительность и асинхронность процессов реполяризации миокарда существенно выше, чем у больных с изолированно протекающими ишемической болезнью сердца и ГЭРБ. ГЭР у больных с ишемической болезнью сердца и у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью реже, чем пациентов с сочетанием этих заболеваний провоцирует потенциально опасные изменения ЭКГ: депрессию сегмента ST и желудочковую экстрасистолию.
Известны противоречивые интерпретации болей за грудиной, в значительной степени связанные с постановкой вопросов при выяснении жалоб и сбором анамнеза заболевания. С одной стороны, часть больных в силу своего интеллекта, небрежного отношения к своему здоровью, а также возраста не помнят анамнез своего заболевания, да и симптомы болезни, описываемые врачу в виде жалоб, представляют по-разному. Описание болевого приступа некоторыми больными даже с установленным поражением пищевода и отсутствием заболеваний сердца точно имитирует классическое описание стенокардии, включая боли при физической нагрузке. С другой стороны, нередко в силу своего субъективизма, уровня подготовки и врачи интерпретируют жалобы больных не совсем точно.
Если боли за грудиной, нередко с иррадиацией в левую лопатку, не удается быстро устранить такими лекарственными препаратами, как нитроглицерин, антацидные препараты, больного необходимо срочно госпитализировать в стационар. Уточнение жалоб больного и анамнеза заболевания, если позволяют условия, “снятие” ЭКГ, измерение температуры тела, определение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), оценка полученных данных чаще всего позволяют предположить инфаркт миокарда. В частности, снижение артериального давления в период появления острых болей за грудиной, не устраняющихся нитроглицерином, повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов в крови, позднее их уменьшение и повышение СОЭ (так называемый перекрест) - эти показатели в определенной степени, могут свидетельствовать о наличии инфаркта миокарда. Однако при более тщательном обследовании больных с клинически предполагаемым инфарктом миокарда у 1/4 таких больных не удается подтвердить.
Отсутствие каких-либо “свежих” изменений на ЭКГ, свидетельствующих о наличии инфаркта миокарда, все же не исключает вероятность его возникновения. Изменения ЭКГ, свидетельствующие об инфаркте миокарда, могут появиться через 1-2 дня. Последующее наблюдение за больным и динамическое проведение ЭКГ позволит получить дополнительную информацию - установить или исключить (с учетом использования и других методов обследования больных) инфаркт миокарда.
Отсутствие инфаркта миокарда не исключает вероятность наличия других заболеваний сердца. При работе в специализированном кардиологическом стационаре мы неоднократно наблюдали случаи поступления больных с пролапсом митрального клапана с наличием стенокардии. Последующее проведение клинико-лабораторного обследования больных с динамическим наблюдением за ЭКГ позволяло исключить инфаркт миокарда.
Дополнительное проведение эхокардиографии, если позволяют условия, дает возможность уточнить результаты обследования больных, установить или исключить наличие пролапса митрального клапана. Возможно поражение митрального клапана, связанное с ревматическим поражением сердца. При отсутствии убедительных данных, свидетельствующих о наличии (отсутствии) инфаркта миокарда, если позволяют условия, по окончании “острого” периода (исчезновения болей и общего улучшения состояния больных) целесообразно в сомнительных случаях провести и коронарографию, что позволит исключить (заподозрить) другие заболевания сердца.
Известна связь между приемом веществ, сильно “раздражающих” (повреждающих) слизистую оболочку пищевода, появлением болей за грудиной, возникающих при поступлении в пищевод концентрированной кислоты, щелочей, травме грудной клетки и других причин, которые легко установить при выяснении жалоб, анамнеза заболевания и осмотре больного. Однако и в этих случаях (при появлении острых болей за грудиной) проведение ЭКГ и лабораторное обследование больных все же необходимы, т.к. возможно сочетание нескольких заболеваний.
Не ясны все патогенетические механизмы, способствующие появлению болей в грудной клетке, ассоциированные с нарушением моторики пищевода. Предположительно, возможны следующие механизмы появления болей:
1) патологические сокращения стенок пищевода вследствие “раздражения” специфических механорецепторов, располагающихся под слизистой оболочкой пищевода;
2) изменение порога чувствительности пищевода, способствующее изменению давления в пищеводе, растяжение стенок пищевода приводит к ишемии мышц, причина которой - ухудшение кровоснабжения;