Принятие судом решений об изменении или прекращении применения принудительных мер медицинского характера имеет место в случае отсутствия необходимости применения ранее назначенной медицинской меры или возникновения необходимости назначения иной, что является последствием изменения психического состояния лица. В связи с тем, что заранее не представляется возможности определить срок принудительного лечения лица, после назначения судом лицу принудительных мер медицинского характера применение их продолжается вплоть до улучшения психического состояния лица и снижения его опасности для себя или других лиц.
Говоря об изменении психического состояния лица и возникновении необходимости замены ранее назначенной принудительной медицинской меры иной, следует сказать, что при решении этого вопроса, как правило, используется принцип ступенчатости. Он заключается в постепенном, последовательном изменении назначенных ранее лицу принудительных мер медицинского характера на менее строгие вплоть до их полной отмены.
Вопрос о прекращении применения принудительного лечения решается, в случае если улучшается психическое состояние больного или наступает выздоровление такого лица в результате применения принудительных медицинских мер или по иным причинам. Важно, что указанный вопрос может возникать как при освидетельствовании больного в определенные УК РФ сроки, так и по инициативе лечащего врача.
При изменении психического состояния находящегося на принудительном лечении лица, при котором это лицо становится способным осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, следует говорить о его выздоровлении. Так, ВС РФ в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 07.04.2011 № 6 «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера» указал, что «исходя из положений части 4 статьи 102 УК РФ, в случае прекращения применения принудительного лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые материалы в отношении лица, находившегося на принудительном лечении, органам здравоохранения для решения вопроса о его лечении или направлении в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении».
Ч. 2.1 ст. 102 УК РФ была введена Федеральным законом от 29.02.2012 № 14-ФЗ, в соответствии с которой суд на основании внесенного не позднее чем за шесть месяцев до истечения срока исполнения наказания ходатайства администрации учреждения, исполняющего наказание, назначает судебно-психиатрическую экспертизу в отношении лица, совершившего в возрасте старше восемнадцати лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающего расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости, для решения вопроса о необходимости применения к нему принудительных мер медицинского характера в период условно-досрочного освобождения или в период отбывания более мягкого вида наказания, а также после отбытия наказания. Данная экспертиза проводится и в отношении осужденных к лишению свободы за указанное выше преступление, совершенное до вступления ФЗ № 14-ФЗ в силу.
Оценка судом степени общественной опасности лица, к которому применены принудительные меры медицинского характера за совершение особо опасных объективно противоправных деяний
Говоря об оценочной деятельности суда, заключающейся в определении степени общественной опасности лица, к которому применены принудительные медицинские меры за совершение особо опасных объективно противоправных деяний, стоит особенно отметить ее специфику.
Как было указано выше, опасность лица для себя или других лиц наряду с такими критериями, как совершение лицом преступлений либо общественно опасных деяний и наличия у него психических расстройств, является фактором, влекущим за собой необходимость применения к лицу принудительного лечения. На сегодняшний день в доктрине и на практике являются актуальными и требующими своего решения следующие проблемные вопросы: что охватывается термином «опасность лица для себя или других лиц», каким образом следует ее прогнозировать и как устанавливать критерии риска общественно опасного поведения страдающих психическими расстройствами лиц.
Важно определять общественную опасность лица, которому назначены принудительные меры медицинского характера, для себя или других лиц, исходя не только из психического состояния такого лица, но и учитывая особо опасные объективно противоправные деяния, совершенные таким лицом, а также характер этих деяний.
Потенциальный социальный риск имеет проблема отмены принудительного лечения, назначенного совершившим особо опасные объективно противоправные деяния лицам. Вопросы как сокращения срока содержания лица в стационаре, так и вопросы излишне длительного пребывания больного в стационаре имеют негативный аспект, а именно: при уменьшении срока пребывания возможна необъективная оценка социальной опасности лица в результате проникновения в систему оценочной и регуляторной деятельности патологических личностных смыслов, а при слишком длительном пребывании влияние оказывается на процессы реадаптации и ресоциализации пациента, развития у него синдрома госпитализма. По этой причине, для того, чтобы суд принял верное решение об отмене принудительных медицинских мер у анализируемой категории пациентов, необходимо подвергать исследованию и анализу не только психическое состояние лица, но и составляющие его психической деятельности на всех этапах применения принудительных мер медицинского характера, основываясь также и на характеристике криминальной ситуации, механизмах противоправной деятельности и отчетах работы экспертов.
Особую значимость представляет установление завышенных требований и предписаний к осуществляемой психиатрами, психологами и иными лицами, работающими с пациентами непосредственно перед выпиской последних, деятельности. Более того, по мнению Марины Валентиновны Морозовой, кандидата психологических наук, заведующей отделением психологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, необходимо учитывать следующие субъективные факторы: личностные и профессиональные компоненты специалистов, оказывающих помощь больным, по отношению к которым решается вопрос об отмене принудительных мер медицинского характера, вследствие длительного взаимодействия врачей с пациентами. Продолжительный срок таких взаимоотношений может привести к «проявлению эмоционального выгорания и личностных влияний на оценочную деятельность специалистов» и, следовательно, повлечь за собой сложности при установлении степени общественной опасности больного в учреждении, которое осуществляет применение принудительных медицинских мер. При несоответствии позиций врачебной комиссии и суда по поводу отмены принудительного лечения существует вероятность в возникновении необходимости направить пациента в экспертное учреждение.
Оценка риска насилия, которая коррелирует с установлением актуальной и потенциальной общественной опасности лица, является одной из главных составляющих оценочной деятельности суда, связанной с решением вопроса о степени общественной опасности лица, к которому применены принудительные меры медицинского характера за совершение особо опасных объективно противоправных деяний. По мнению В.Г. Булыгиной, руководителя лаборатории психологических проблем судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, значение этой меры заключается в «повышении эффективности управления такими пациентами на уровне превентивных мероприятий и во время кризисных вмешательств». Точный прогноз рисков насилия представляет собой комплексный анализ и исследование совокупности ряда источников информации о различных особенностях и характерных чертах пациента и его жизненных обстоятельств с целью определения типа и степени тяжести насилия, его повторяемости и возможности рецидива спустя какой-либо период времени. Мероприятия по измерению рисков насилия имеют особую значимость по причине того, что в ходе их проведения дается характеристика самому риску, представляется возможным предположить обстоятельства, которые могут привести к совершению насилия в будущем, и сформулировать меры контроля и редукции риска насилия.
Необходимо определить требующие проведения оценки риска насилия у лиц, признанных невменяемыми на основании наличия у них психических расстройств, ситуации. К ним относятся: проведение экспертизы для последующего выбора конкретного вида принудительных медицинских мер, изменение уже назначенных принудительных мер медицинского характера, прекращение принудительного лечения при решении вопроса о социальном прогнозе и определении степени общественной опасности больного, и амбулаторная форма применения принудительных медицинских мер вместе с осуществлением мониторинга социальной опасности лица. В данной работе представляется важным рассмотреть третий из вышеперечисленных случаев.
При решении вопроса об отмене принудительного лечения следует исключить вероятность диссимуляции бредовых переживаний, актуальных для больного, а также удостовериться в вопросе устойчивости наступившей ремиссии в целях недопущения преждевременной выписки пациента. Так, В.П. Котов и М.М. Мальцева предлагают осуществлять выписку больного из специализированного учреждения в два этапа: «перевод пациента в больницу общего типа или на амбулаторное лечение для продолжения принудительного лечения, и далее отмена назначенных мер».
Вышеуказанное основание применения принудительного лечения является не единственным. Так или иначе, важное значение имеет удостоверение появления у лица, подвергнутого исследованию, критического отношения к его нездоровому состоянию и совершенному им особо опасному объективно противоправному деянию, в организованном поведении, принятии активного участия в программе реабилитации и наличии реальных планов на будущее.
В любом случае, тесно связанные между собой оценка степени общественной опасности лица и прогноз его положительной социальной адаптации являются главными аспектами в рамках решения вопроса об отмене применения принудительных медицинских мер. Клинический прогноз осуществляется на основе преимущественно характера болезни при наличии уже развившегося заболевания, а для социального прогноза определяющими считаются именно психологические и психосоциальные показатели.
Так, крайне важным представляется установление наличия и степени риска с целью соблюсти и произвести контроль общественного порядка, общественного управления, надзора за обеспечением прав пациентов, оказания им поддержки после их выписки из медицинского учреждения, а также предупреждения и регистрации насилия.
Следующим этапом рассмотрения категории оценочной деятельности суда по установлению степени общественной опасности лица, к которому применено принудительное лечение за совершение особо опасных объективно противоправных деяний, является выявление факторов такой оценки.
Для установления степени общественной опасности лица для себя или других лиц особое значение имеет создание психологического (психолого-криминалистического) портрета лица - профиля, имеющего розыскное-поисковое значение. Указанная характеристика направлена на установление взаимосвязи между преступником и криминалистически значимыми признаками совершенного им преступления. Такой критерий типичен для серийных преступников, поведение которых - формируемый личными желаниями, побуждениями и мотивами лица ритуал (modusoperandi). То есть, криминалистическая характеристика преступника преследует цель установления субъективно-личностного содержания действий лица. Формирование судебными психологами, судебными психиатрами и криминалистами психологического портрета способствует диагностике искажений в психике, психических отклонений или расстройств. Согласно точке зрения кандидата юридических наук, доцента кафедры уголовного права Института повышения квалификации Академии Следственного комитета РФ Елены Вадимовны Ильюк, «психическое расстройство искажает восприятие действительности; лица с психическими расстройствами видят мир по-другому, выводы делают другие. Психические расстройства искажают функционирование психики, исключая способность к адекватному отображению окружающего и осознанному управлению своим поведением. По социальному положению пациенты с парафилиями нередко имеют престижный уровень социализации, тогда как в группе лиц с алкоголизмом таких нет. Поэтому «маска нормальности» характерна именно для лиц с парафилиями».
При переводе пациента на амбулаторное лечение со стационарного в рамках решения вопроса об отмене принудительных медицинских мер «необходимо особенно принимать во внимание кроме результатов психологической диагностики, устанавливающей динамику состояния лица, особенности его болезни, агрессию, социальную опасность и затрагивающей предикторы успешности лечения и реадаптации больных, и вероятность профессиональной деформации врачей и персонала медицинского учреждения, которое осуществляет применение принудительных мер медицинского характера, что может повлечь за собой недостоверность результатов их оценочной деятельности по отношению к пациентам». Указанный субъективный критерий - один из ряда других различных факторов, учитываемых при отмене принудительного лечения, содержащий в себе характеристики личности взаимодействующего с больными персонала, а также личностные и профессиональные слагаемые взаимоотношений, сложившихся между последними. По мнению кандидата психологических наук М.В. Морозовой, «при подготовке к выписке основное внимание врачей и психологов должно быть направлено на уточнение степени диссимуляции и сфер ее проявления. Устойчивые диссимулятивные тенденции в этот период являются естественной личностной установкой, а также свидетельствуют о наличии потенциальных возможностей успешной реадаптации. Наряду с реальным восстановлением когнитивной сферы, личностных структур, эмоционально-волевой регуляции присутствуют и дефицитарные звенья, сенситивные зоны психической деятельности, которые при констелляции внутренних и неблагоприятных внешних факторов могут привести к рецидиву острого состояния и криминального поведения после отмены стационарного лечения. Именно данные обстоятельства предъявляют повышенные требования к профессионализму и грамотности психиатра и психолога, готовящих больного к выписке». Отмеченный субъективный фактор позволяет выявить сложности определения наличия диссимулятивных проявлений больных в отношении общественно значимых сфер взаимодействия и критических возможностей, кроме того, дифференциации их от реального восстановления пациентов с тотальной нейтрализацией имевшихся у лица бредовых переживаний. В случае появления спорных ситуаций следует привлекать не контактировавших и не взаимодействовавших с больным в период принудительного лечения последнего независимых специалистов в комиссию врачей для оценки состояния лица, к которому применены принудительные медицинские меры, в целях выведения объективных итогов.