Далее, необходимо упомянуть методики, используемые судом при оценке степени общественной опасности лица, к которому применены принудительные меры медицинского характера за совершение особо опасных объективно противоправных деяний.
Клинический прогноз является одним из наиболее используемых и распространенных методов, который заключается в выделении некоторого числа факторов вероятности совершения лицом повторно общественно опасного деяния, на основе чего специалисты и оценивают риски. В случае если различные специалисты проводят анализ в отношении одного и того же лица неоднократно, результаты исследования могут отличаться вследствие использования при проведении клинического прогноза зависящих от профессиональных представлений врача критериев. Согласно позиции некоторых ученых, указанный метод представляется достаточно сомнительным, поскольку он основывается «лишь на клинических характеристиках и субъективных убеждениях врачей, кроме того, имеется вероятность переоценки специалистами опасности исследуемого лица».
Важно указать преимущественные позиции по вопросу применения метода клинического прогноза в отечественной судебно-психиатрической практике прогноза и оценки общественно опасных действий лиц, к которым применены принудительные меры медицинского характера. С точки зрения В.П. Котова и М.М. Мальцевой, «в механизме опасного поведения психопатологические характеристики, включая механизм ранее совершенного деяния, дополняются личностными признаками и социальными факторами». Вопреки указанному выше факту, проводимые с использованием формализованных зарубежных методик исследования все чаще применяются на практике в нашей стране. Однако, по мнению С.В. Полубинской, нерационально внедрять в отечественную судебную психиатрию такие инструменты по причине их разработки в соответствии с особенностями иной правовой, социальной и культурной среды, а также, учитывая направленность их на прогноз вероятности насилия. Российское уголовное законодательство определяет опасность лица для себя и окружающих и риск совершения особо опасного объективно противоправного деяния лицом, к которому были применены принудительные меры медицинского характера, после их отмены в широком смысле, при этом охватывается совершение лицом любых общественно опасных деяний, ответственность за которые регламентирована уголовным законом. С данным мнением нельзя не согласиться.
Доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры криминалистики Нижегородской академии МВД России Т.Г. Погодина предлагает создание единой базы психически больных как меру предупреждения совершения лицами с психическими расстройствами общественно опасных деяний. В соответствии с позицией автора, в такую систему следует вносить данные о психически больных людях, находящихся на активном диспансерном наблюдении и принудительном лечении. Согласно статье 9 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», «сведения о факте обращения гражданина за психиатрической помощью, состоянии его психического здоровья и диагнозе психического расстройства, иные сведения, полученные при оказании ему психиатрической помощи, составляют врачебную тайну, охраняемую законом». Отсюда следует возникновение вопросов о доступе к указанной выше системе и степени ее открытости при ее внедрении. Описанная методика, скорее, способствовала бы снижению уровня преступности среди указанной группы лиц, оказывая помощь работе полицейских, а также, ускорила бы процедуру недобровольного освидетельствования и госпитализации лиц в случае изменения их состояния. По моему убеждению, создание такой базы данных могло бы стать в определенной степени обеспечением факта прогнозирования, предупреждения и предотвращения совершения опасными для себя или других лицами объективно противоправных деяний после проведения оценки судом общественной опасности этих лиц и отмены назначенных им принудительных медицинских мер.
По мнению Т.Г. Погодиной, на сегодняшний день прогноз общественной опасности лица, к которому применяются принудительные меры медицинского характера, базируется на исследовании динамики состояния лица, эмоциональной составляющей его болезни и направлений бредовых и галлюцинаторных переживаний.
В науке имеют место две концепции, поддерживаемые специалистами. Эти направления формируют подходы к реализации прогноза общественной опасности лица, в отношении которого применяется принудительное лечение: совокупность факторов «синдром - личность - ситуация» и системы психопатологических механизмов «негативно-личностных» и «продуктивно-психотических». Несмотря на это, наиболее точный результат прогноза может быть достигнут с помощью исследования психиатрами всей имеющейся информации об особенностях поведения лица, его болезни и социально-психологическом статусе.
В заключение стоит сказать, что весьма актуальной является проблема деятельности суда по оценке степени общественной опасности психически больных, совершивших особо опасные объективно противоправные деяния. Проведение патопсихологического эксперимента как тотального обследования конкретного лица преследует свою основную цель - прогнозирование и предупреждение совершения исследуемым человеком повторных общественно опасных деяний. Ради достижения высоких, а главное точных результатов в анализируемой сфере необходимо создавать эффективные диагностические инструменты, направленные на решение основных задач судебной психиатрии. Определенные характеристики специфики судебно-психиатрических пациентов, а именно симулятивные и диссимулятивные установки, навык контроля проявления латентных социально-неодобряемых потребностей, недостаточный образовательный уровень и иные накладывают серьезные ограничения на традиционно используемые специалистами методы исследования. Однако практические задачи требуют своего решения, несмотря на ограниченность инструментариев.
В большинстве случаев определение риска насилия следует считать контекстуальным вследствие того, что невозможно установить с высокой степенью точности вероятность совершения общественно опасного деяния для конкретного человека с психическими расстройствами. Более эффективной представляется оценка такого риска именно в рамках различных ситуаций и обстоятельств, сформированная с учетом при этом выписки больного из стационара, освобождения лица от наблюдения и отмены ранее примененных к нему принудительных медицинских мер. Таким образом, установление степени вероятности совершения пациентом общественно опасного деяния повторно будет более реалистичным при учете конкретных связей, условий и обстоятельств.
Александр Олимпиевич Бухановский, известный российский психиатр, доктор медицинских наук, в своем интервью «Маньяк подает сигналы» отмечал, что ему не известен ни один серийный убийца, которому не был бы поставлен какой-либо психиатрический диагноз. По мнению специалиста, «после каждого тюремного срока время до очередного преступления у серийных убийц все короче. Из колонии они выходят еще более жестокими». А.О. Бухановский подчеркивает: таких людей необходимо принудительно лечить всю их жизнь по месту отбывания наказания вследствие выхода из тюрьмы больных с неизменившейся в голове патологической системой, поэтому вопрос о сроке лечения сразу аннулируется.
В целях принятия правильного решения об отмене принудительного лечения суд обязан учитывать все важные аспекты динамики для больного, его психическое состояние на момент принятия решения, а также особенности его психической деятельности на протяжении всех периодов принудительного лечения и, кроме того, криминальную обстановку, механизмы противоправной деятельности и исходные данные экспертного исследования.
3. Институт принудительных мер медицинского характера в законодательстве зарубежных стран и перспективы его развития в Российской Федерации
В рамках сравнения законодательства, регламентирующего функционирование института принудительных медицинских мер, российского и зарубежного особенно интересным представляется рассмотрение вопроса об определении понятия «опасность лица для себя или других лиц».
В зарубежной практике имеют место различные точки зрения по указанному выше вопросу. Например, в «Стандартах психического здоровья уголовной юстиции» Американской Ассоциации Юристов под опасностью лица подразумевается высокая вероятность причинения значительного физического вреда другим лицам, что является необходимым критерием назначения принудительного лечения вместе с наличием тяжелого психического заболевания или невменяемости. Также, параграф 63 УК ФРГ определяет опасность лица как возможность совершения лицом «серьезных противоправных деяний», которые стали последствием наличия психического отклонения. Более того, в Нидерландах в качестве основания применения принудительного лечения признается риск осуществления лицом агрессивного противоправного деяния или его повторение. Законодательством Швеции закреплена обязанность осуществляющих судебно-психиатрическую экспертизу органов указывать в заключении данные об опасности лица и возможности совершения им общественно опасных деяний в дальнейшем. Описанная практика представляется достаточно эффективным методом, который следовало бы интегрировать в российское законодательство. Кроме того, в числе иных зарубежных государств она является весьма распространенной.
В соответствии с российским уголовным законодательством, категории лиц, установленной п. 1 ст. 97 УК РФ, назначаются принудительные меры медицинского характера, если по причине наличия психического расстройства имеется реальная возможность причинения такими лицами иного существенного вреда с опасностью для себя или других лиц. При проведении сравнительного анализа регулирования описанной проблемы в России и в зарубежных странах, следует отметить, что не наблюдается заметных отличий российского законодательства от исследуемых ниже. Так, ст. 43 УК Швейцарии закрепляет возможность вынесения судом решения о направлении совершившего уголовно наказуемое деяние и имеющего психическое расстройство лица в лечебное учреждение или приют. При этом, суд учитывает психическое состояние лица и необходимость медицинского контроля и ухода за ним. Основным направлением указанной меры является снижение степени или предотвращение опасности данного лица для себя или других лиц наряду с совершением им новых противоправных деяний. Параграф 63 УК ФРГ устанавливает необходимость направления в психиатрическую больницу лица, совершившего общественно опасное деяние или преступление в состоянии невменяемости, при условии, что это лицо опасно для общества и вследствие своего психического расстройства может совершить противоправные деяния в будущем. В ст. 93 УК Польши закреплено право суда назначить принудительную медицинскую меру, заключающуюся в помещении лица, совершившего уголовно наказуемое деяние по причине наличия у него психического заболевания, умственной отсталости или алкогольной зависимости, в закрытое учреждение лишь при условии, что такая мера является необходимой и направлена на предотвращение совершения лицом указанных деяний в будущем.
Говоря о процессе оценки степени риска совершения преступлений лицами в дальнейшем, необходимо выделить два элемента данной деятельности: клинический прогноз, включающий в себя субъективные точки зрения и позиции специалистов, и статистическое исследование, с помощью которого определяются критерии установления будущего риска опасности лица, а на их основе вырабатываются конкретные инструменты, используемые врачами в клинической практике и при подготовке психиатрических заключений. На сегодняшний день разработаны следующие инструменты: Руководство по оценке риска насилия (Violence Risk Appraisal Guide - VRAG), слагаемыми которого являются исторические (Historic), клинические (Clinical) и признаки, сопутствующие риску (Risk Management), способствующие определению степени риска совершения лицом насильственных действий. Наряду с указанными критериями отмечаются следующие: диагноз психического расстройства лица, тяжесть его состояния, пол, возраст, употребление алкогольных и наркотических веществ, личностные характеристики, принадлежность к той или иной социальной группе, и т.д. Однако, несмотря на вышеуказанные факты, связанные с проводимыми исследованиями и установленными факторами, к сожалению, на практике достаточно сложным представляется определение реальной степени опасности лица для себя или других лиц, по причине того, что результаты могут быть непредсказуемыми, а прогнозы неточными.
Одно из современных исследований было проведено членами Mac Arthur Risk Assessment Study. В рамках такого исследования выявлялась действительная степень риска совершения лицами, страдающими психическими расстройствами, преступлений насильственного характера. Используемые для анализа факторы поделили на некоторые группы: предрасполагающие (пол, возраст), исторические (проявление насилия в отношении окружающих и привлечение к уголовной ответственности в прошлом), контекстуальные (круг общения), клинические (симптомы и диагноз психического заболевания). В результате исследователями был сформирован такой инструмент, как Классификация риска насилия (Classification of Violence Risk - COVR), что является итогом систематического объединения указанных факторов, а не их учета по отдельности. Характерной особенностью такого метода является использование при его реализации подхода «интерактивного классификационного дерева», направленного на выделение различных комбинаций факторов риска и позволяющего дать точную оценку, индивидуализировать результат отдельного респондента. Итоги исследования были весьма оправданными и эффективными.
В рамках отечественной практики преимущественен метод клинического прогноза. По мнению В.П. Котова и М.М. Мальцевой, «к способствующим повышению риска опасности лица для себя или других лиц факторам относятся: отсутствие семьи, постоянного места жительства, места работы, злоупотребление алкоголем, привлечение к уголовной ответственности ранее».
Особенно важно отметить проводимые ныне исследования в России с использованием зарубежных методик. Так, Архангельская клиническая больница на основе HCR-20 провела обследование 56 пациентов мужчин, находившихся в отделении принудительного лечения и общего психиатрического отделения. В первом из них наиболее значимыми оказались факторы: молодой возраст на момент первого эпизода насилия (лица в возрасте до 20 лет), ранние проблемы адаптации дома и в школе (лица в возрасте до 17 лет). В соответствии с результатами, употребление алкогольных напитков и наркотических средств усиливает побуждение лица к совершению насильственных действий.
Таким образом, можно сделать следующий вывод: в целях повышения эффективности анализа опасности конкретного лица для себя или других лиц необходимо применять клинический прогноз и статистический анализ в совокупности, наряду с иными средствами и методиками оценки для учета индивидуальных особенностей каждого исследуемого и достижения более ясного результата. Указанный алгоритм действий должен быть направлен на определение отдельных принудительных медицинских мер для применения их к совершившим общественно опасное деяние лицам, страдающим психическим расстройством.