черепных нервов, в том числе паралич Белла, менингоэнцефалит, полиневрит, синдром Гийена-Барре.
- Поздние осложнения (позже 3 недели болезни): гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, гепатит, синдром мальабсорбции и др., как следствие аутоиммунного процесса.
4.3.2 Класификация инфекционного мононуклеоза
I.Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):
В27 – инфекционный мононуклеоз:
В27.0. – мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом
В27.1. – цитомегаловирусный мононуклеоз
В27.8. – другой инфекционный мононуклеоз
В27.9. – инфекционный мононуклеоз неуточненный.
II. Клиническая классификация инфекционного мононуклеоза:
A.По типу:
1.Типичный
2.Атипичный (бессимптомный, стертый, висцеральный)
B.По тяжести:
1.Легкая форма
2.Среднетяжелая форма
3.Тяжелая форма
C.По характеру течения:
1.Гладкое
2.Негладкое:
с осложнениями
с наслоением вторичной инфекции
с обострением хронических заболеваний
с рецидивами
D.По длительности течения:
1.Острое (до 3 мес.)
2.Затяжное (3-6 мес.)
3.Хроническое (более 6 мес.)
В типичном случае острый инфекционный мононуклеоз характеризуется доброкачественным циклическим течением и наличием симптомокомплекса, характерного для этого заболевания, а также гематологическими изменениями в периферической крови (лимфомоноцитоз на фоне лейкоцитоза и атипичные мононуклеары в количестве 10% и более).
Катипичным формам инфекционного мононуклеоза относятся:
стертая форма: протекает со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами или под маской острых респираторных заболеваний. диагностируется преимущественно в эпидемических очагах;
бессимптомная форма: протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, диагностируется на основании обследования гематологическими, серологическими методами и методом эпидемиологического анализа;
висцеральная форма: отличается тяжелым течением с полиорганным поражением, с вовлечением сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, почек, надпочечников и других жизненно
16
важных органов.
Инфекционный мононуклеоз имеет острое (до 3 мес.), затяжное (3-6 мес.), хроническое (более 6 мес.), а также рецидивирующее течение.
Клинические проявления в течение полугода и более после предшествующего инфекционного мононуклеоза в виде персистирующей или возвратной лихорадки, немотивированной утомляемости, фарингита, лимфаденита, гепатита, головной боли, депрессии без признаков ревматологических, онкологических и других заболеваний расцениваются как хронический инфекционный мононуклеоз.
Рецидивом инфекционного мононуклеоза считается возврат клинических симптомов болезни через 1 месяц и более после перенесенного заболевания.
4.4 Общие подходы к диагностике
Диагностика инфекционного мононуклеоза производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.
Такими факторами могут быть:
-наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
-неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
-угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;
-отказ от лечения.
Учитывая наличие симптомов и синдромов при мононуклеозе сходных с проявлениями при других заболеваниях (например, гематологического, онкологического) целесообразно при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи предусмотреть в плане дифференциальной диагностики осмотр (консультацию) врачапедиатра.
Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания
4.5.1Клинические критерии диагностики инфекционного мононуклеоза
Признак |
Характеристика |
Сила* |
Лихорадка |
Высокая, длительная |
С |
Синдром поражения рото- |
Синдром тонзиллита с налетами или без, |
С |
и носоглотки |
аденоидит, фарингит |
|
Синдром поражения |
Преимущественно увеличение передне- и/или |
D |
лимфатических узлов |
заднешейных групп лимфоузлов, внутрибрюшных |
|
|
лимфоузлов, наиболее часто у ворот печени и |
|
|
селезенки, гипертрофия небных и глоточной |
|
|
миндалин |
|
Синдром |
Увеличение размеров печени и селезенки |
D |
гепатоспленомегалии |
|
|
Синдром цитолиза |
Повышение аланинаминотрансминазы, |
С |
печеночных клеток и |
аспартатаминотрансминазы. Нарушение |
|
нарушения пигментного |
пигментного обмена печени, клинически |
|
(билирубинового) обмена |
проявляющееся желтухой и повышением |
|
печени |
билирубина |
|
|
17 |
|
Синдром экзантемы |
Сыпь пятнисто-папулезная, реже геморрагическая |
С |
|
с локализацией на лице, туловище, конечностях, |
|
|
чаще проксимальных отделов, яркая, обильная, |
|
|
местами сливная. Возможен кожный зуд, |
|
|
отечность лица. Появляется на 5-10 день болезни. |
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.5.2Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
Признак |
Характеристика признака |
||
|
|
|
|
|
Легкая степень |
Средняя степень |
Тяжелая степень |
|
тяжести |
тяжести |
тяжести |
|
|
|
|
Выраженность и |
Отсутствует или |
Умеренной |
Ярко выражена, |
длительность |
легкая выраженность, |
выраженности, |
более 8 дней |
интоксикации |
1-5 дней |
6-7 дней |
|
|
|
|
|
Выраженность и |
Повышение |
Повышение |
Повышение |
продолжительность |
температуры до 38ₒС, |
температуры более |
температуры более |
лихорадки |
длительность 1-5 |
38,5ₒС, длительность |
39,5ₒС, длительность |
|
дней |
6-8 дней |
более 9 дней |
|
|
|
|
Характер |
Воспалительные |
Воспалительные |
Воспалительные |
воспалительных |
изменения |
изменения с |
изменения с |
изменений в рото- и |
катарального |
лакунарными |
налетами, у части |
носоглотке |
характера или с |
налетами, |
больных ложно- |
|
островчатыми, |
продолжительностью |
пленчатыми или |
|
тонкими налетами, |
4-6 дней; затруднение |
некротическими, |
|
продолжительностью |
носового дыхания 5-8 |
продолжительностью |
|
1-3 дня; затруднение |
дней |
более 7 дней; |
|
носового дыхания 1-4 |
|
затруднение носового |
|
дня |
|
дыхания более 9 дней |
|
|
|
|
Степень гипертрофии |
I степени |
II степени |
III степени |
небных миндалин, |
|
|
|
носоглоточной |
|
|
|
миндалины |
|
|
|
|
|
|
|
Степень увеличения |
Переднешейных |
Переднешейных |
Переднешейных |
лимфатических узлов |
лимфоузлов до 1,0-1,5 |
лимфоузлов до 2,0-2,5 |
лимфоузлов более 2,5 |
|
см; заднешейных - до |
см; заднешейных - до |
см; заднешейных - |
|
0,5-1,0 см |
1,5-2,0 см, единичные |
более 2,5 см или |
|
|
или "цепочкой"; |
"пакеты"; увеличение |
|
|
возможно увеличение |
внутрибрюшных |
|
|
внутрибрюшных |
лимфоузлов |
|
|
лимфоузлов |
|
|
|
|
|
Степень увеличения |
Увеличение печени |
Увеличение печени |
Увеличение печени |
печени, селезенки |
1,0-1,5 см; селезенки - |
2,0-2,5 см; селезенки - |
более 3,0 см; |
|
0,5 см ниже края |
1,0-1,5 см ниже края |
селезенки - более 2,0 |
|
реберной дуги |
реберной дуги |
см ниже края |
|
|
|
реберной дуги |
|
|
|
|
Обратное развитие |
К концу 2-й недели |
Клинические |
Клинические |
симптомов |
|
симптомы |
симптомы |
|
|
|
|
18
|
|
сохраняются 3-4 |
сохраняются более 4- |
|
|
недели |
5 недель |
|
|
|
|
Осложнения |
Нет |
Имеются |
Имеются |
|
|
|
|
4.6Эпидемиологическая диагностика
4.6.1Эпидемиологические критерии диагностики инфекционного мононуклеоза
1.Наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз».
2.Анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:
Путь передачи |
Характеристика |
Сила* |
|
|
|
Воздушно-капельный |
Контакт с больным типичными и атипичными формами |
D |
|
инфекционного мононуклеоза или вирусовыделителем |
|
|
|
|
Контактно-бытовой |
Контакт (бытовой, половой) с больным, имеющим |
B |
|
длительную лихорадку с неуточненным диагнозом |
|
|
|
|
Парентеральный |
Гемотрансфузии в течение 6 мес. |
B |
|
|
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7Лабораторная диагностика
4.7.1Методы диагностики
Метод |
Показания |
Сила* |
|
|
|
Гематологический |
Пациенты с клиническими симптомами |
B |
|
инфекционного мононуклеоза для подтверждения |
|
|
нозологии и определения степени тяжести |
|
|
|
|
Биохимический |
Пациенты с клиническими симптомами |
B |
|
инфекционного мононуклеоза для определения |
|
|
степени тяжести |
|
|
|
|
Реакция Пауля-Буннеля, |
Пациенты с клиническими симптомами |
B |
реакция Гоффа-Бауэра |
инфекционного мононуклеоза для подтверждения |
|
|
нозологии |
|
|
|
|
Молекулярно-генетический |
Пациенты с клиническими симптомами |
C |
метод (ПЦР) |
инфекционного мононуклеоза для определения |
|
|
нозологии |
|
|
|
|
Иммуноцитогисто- |
Пациенты с клиническими симптомами |
C |
химический |
инфекционного мононуклеоза для определения |
|
|
нозологии |
|
|
|
|
Серологический (ИФА) |
Пациенты с клиническими симптомами |
C |
|
инфекционного мононуклеоза для определения |
|
|
нозологии и клинической формы |
|
|
|
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
19
4.7.2Критерии лабораторного подтверждения диагноза
Признак |
Критерии |
Сила* |
Атипичные |
Выявление атипичных мононуклеаров в |
C |
мононуклеары |
периферической крови более 10% |
|
Лимфомоноцитоз |
Выявление лимфомоноцитоза в периферической крови |
C |
Гетерофильные |
Выявление гетерофильных антител в периферической |
C |
антитела |
крови и их нарастание в динамике в реакции |
|
|
гетероагглютинации с эритроцитами различных |
|
|
животных (эритроцитами барана - реакция Пауля- |
|
|
Буннеля в модификации Давидсона; эритроцитами |
|
|
лошади - реакция Гоффа-Бауэра и др.) |
|
IgM VCA, IgG EA, |
В острый период: IgM VCA присутствуют и снижаются, |
D |
IgG VCA, IgG NA |
IgG EA нарастают и персистируют на невысоком уровне, |
|
вируса Эпштейна- |
IgG VCA нарастают и персистируют на высоком уровне, |
|
Барр |
IgG NA отсутствуют или имеются в небольшом |
|
|
количестве. |
|
|
В период реконвалесценции: IgM VCA отсутствуют или |
|
|
имеются в малом количестве, IgG EA персистируют |
|
|
пожизненно на невысоком уровне, IgG VCA |
|
|
персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG |
|
|
NA персистируют пожизненно на невысоком уровне |
|
ДНК вируса |
Выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови, слюне |
C |
Эпштейна-Барр в |
|
|
крови и слюне |
|
|
Антигены вируса |
Выявление антигенов вируса в лейкоцитах, лимфоцитах |
C |
Эпштейна-Барр в |
периферической крови, в слюне методом |
|
крови и слюне |
иммуноцитогистохимии с использованием |
|
|
моноклональных антител |
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7.3.Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики
Признак |
Легкая степень |
Средняя степень |
Тяжелая степень |
|
тяжести |
тяжести |
тяжести |
|
|
|
|
Уровень повышения |
До 60 ед/л |
До 250 ед/л |
Более 250 ед/л |
трансаминаз (АлАТ) |
|
|
|
|
|
|
|
Количество |
Лейкоциты в норме |
Лейкоциты |
Лейкоциты |
лейкоцитов, |
или повышены до |
повышены до |
повышены более |
лимфоцитов, |
15х109/л, лимфоциты |
25х109/л, лимфоциты |
25х109/л, лимфоциты |
моноцитов |
до 50%, моноциты до |
до 60%, моноциты до |
более 60%, моноциты |
|
12% |
15% |
более 15% |
|
|
|
|
Количество |
До 10% |
До 20% |
Более 20% |
атипичных |
|
|
|
мононуклеаров |
|
|
|
|
|
|
|
Уровень общего |
В норме |
В норме |
Повышен |
билирубина |
|
|
|
|
|
|
|
20
| 05_Холера |
| 10.4. Исследование регистров |
| 1112 |
| 12 |
| 1568 |
| 1673 |
| 17 |
| 1703 |
| 1885 |
| 2.2. Практическая работа к теме |