Примечание: при РРЖ не встречались фенотипы иммунного ответа I, II.
Рис. 4.23. Частота выявления различных фенотипов иммунного ответа на H.pylori у пациентов с РРЖ
Рис. 4.24. Распространенность различных фенотипов H.pylori у пациентов с РРЖ по системе OLGA
По результатам наших исследований, статистически достоверно (P<0,05) доказано при раннем раке желудка встречался III и IV фенотипы В-клеточного иммунного ответа на H.pylori с IV стадией атрофии СОЖ по системе OLGA, а также при III стадии, но так же отмечены недостоверные различия. Следовательно, при РРЖ, ассоциируясь в основном с III и IV стадиями атрофии по системе OLGA в структуре В-клеточного иммунного ответа на H.pylori чаще выявляли III и IV фенотипы.
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Профилактика рака желудка, а так же выявление его на ранних стадиях остается актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира несмотря на существенный прогресс в сфере диагностики H.pylori - инфекции. Но не менее серьезной проблемой является интерпретация полученных результатов. Высокий полиморфизм патогенности штаммов H.pylori, встречающихся при различной патологии желудочно-кишечного тракта, предполагает повышенный интерес к поиску специфичных штаммов для каждого варианта заболевания[86,128]. Остается открытым вопрос о существовании «хороших» и «плохих» штаммов H.pylori [65]. Задолго до появления клинических симптомов между микроорганизмами и тканью хозяина происходят различные реакции. С одной стороны бактерии, непосредственно контактируя с клетками хозяина, могут вырабатывать метаболиты или, например, токсины, специфически направленные против организма. С другой стороны, реакции организма хозяина на бактерии могут быть представлены выработкой определенных субстанций, продукцией слизи, кислоты и антител. Таким образом, инфицирование H.pylori организма длительное время может носить бессимптомный характер и при этом носить отрицательный характер для хозяина [67]. Согласно некоторым исследованиям, H.pylori, как и виды Bacteroides, проявляют патогенность в зависимости от конкретных условий и находятся в амфибиотических отношениях с человеком [66]. Последствия колонизации H.pylori в значительной степени зависят от характера иммунного и воспалительного ответов организма хозяина и вариабельности среди штаммов, и в меньшей степени - от условий среды. Для различных штаммов H.pylori описаны генотипы патогенных свойств [66]. Методами двухмерного электрофореза и иммуноблоттинга изучаются протеины генов, ответственные за вирулентность H.pylori, расположенные в «островке патогенности» cag PAI. Enroth H. и соавт. [160] провели много исследований, используя вышеуказанные методы. Они изучали различные штаммы бактерии H.pylori, изолированные от больных с гастродуоденальной патологией с признаками воспаления и неоплазии, с целью установления протеинов, характерных для указанных заболеваний (гастрит, язвенная болезнь, РЖ). Результаты удивили и противоречили другим исследования. Они показали, что штаммы H.pylori, изолированные от больных с ЯБДК, отличаются от выделенных у пациентов с РЖ и гастритом, у которых протеиновые профили похожи. Другое исследование в этом вопросе с противоположными результатами провели Hazell S.L. и соавт., где определенные протеиновые профили оказались не характерны для изучаемых заболеваний [133]. Тем не менее, группа Enroth H. и соавт [154] подтвердила мнение о существовании вариабельности у штаммов H.pylori на протеиновом и генетическом уровне, так как выделить определенный белок H.pylori для данного конкретного заболевания не удалось.
Одной из основных задач профилактических мероприятий является выявление фенотипов высокого риска РЖ на основании изучения патогенных свойств H.pylori и особенностей гуморального ответа пациента. Это поможет выделить группы с предраковыми состояниями СОЖ, имеющие менее оптимистический прогноз в отношении возможного развития РЖ [131]. Использование такой методики стратификации риска развития РЖ в повседневной практике может стать неотъемлемым компонентом комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от РЖ.
Наиболее благоприятная ситуация отмечается в вопросе секвенирования генома H.pylori [92]. Изолированы многочисленные гены, в частности наиболее изучен патогенный островок cagPAI, цитотоксин-ассоциированный ген cagA, кодирующие патогенные свойства бактерии. Продукты экспрессии протеинов гена так же достаточно изучены.
Исследования, проведенные на Западе, показали, что риск АГ и кишечной метаплазии эпителия СОЖ, являющихся предраковыми состояниями, выше у пациентов, инфицированных cagA-позитивными штаммами H.pylori. [101]. Это же подтвердили исследования, проведенные во многих странах Азии [191]. Результатом этих исследований явилась констатация высокой cagA-позитивности штаммов H.pylori в этих сообществах и как следствие - вывод об отсутствии существенной связи между наличием cagA и развитием РЖ. Chua T. S., et al. по результатам исследований, проведенных в Сингапуре, обнаружили, что cagA-позитивные штаммы H.pylori встречались среди пациентов с РЖ в 95,1% случаев. Эти авторы также показали, что на развитие рака желудка, кроме наличия cagA per se, влияет ряд других вирулентных свойств H.pylori: например, выявлена связь между развитием РЖ и наличием у пациентов в крови антигена массой 35 кДа. Так, в контрольной группе серопозитивность к 35 кДа-антигену H.pylori отмечалась у 50,6% мужчин и только в 35,6% случаев у пациентов с РЖ, а среди мужчин Сингапура данный феномен наблюдался в 79,4% случаев в контрольной группе и у 33,4% пациентов с РЖ [71].
По результатам некоторых исследованиях можно проследить прямую связь между увеличением риска развития язвенной болезни и наличием штаммов антигена массой 35 кДа[45, 128]. Таким образом, сопоставляя результаты, можно объяснить низкую частоту развития РЖ у пациентов с ЯБДК, так как в исследованиях 35 кДа -позитивность выше у штаммов H.pylori при ЯБДК [116].
Chua T. S., et al. [97] в своих исследованиях обнаружели, что 19,5кДа - серопозитивность к антигену H.pylori увеличивает риск малигнизации желудка. В ранее проведенных исследованиях на Тайване выявлена также взаимосвязь между серопозитивностью к антигену H.pylori массой 19,5 кДа и развитием аденокарциномы у H.pylori-инфицированных пациентов [159]. Уреазо-ассоциированных протеин H.pylori (UreE) это антиген, который доставляет ионы никеля в активный участок уреазы микроорганизма [133]. В патогенезе воспалительного повреждения эпителия слизистой оболочки желудка значимая роль принадлежит уреазо-опосредованной стимуляции в присутствии продукции UreE H.pylori.
Из вышесказанного, следует, что риск развития РЖ выше у пациентов при инфицировании штаммами H.pylori с наличием одновременно 19,5 кДа-серопозитивности и 35 кДа-серонегативности и ниже при инфицировании только19,5 кДа-серопозитивными штаммами или только 35 кДа-негативными штаммами [128].
Xia H. H.-X., et al. на пациентах с неязвенной диспепсией в своих исследованиях определяли сывороточные IgG к 6 антигенам H.pylori до и после эрадикационной терапии [175]. Авторы пришли к выводу, что иммунный ответ к исследуемым антигенам H.pylori, не определяет клинику неязвенной диспепсии, так как не выявили связи между IgG до эрадиации и исчезновением клиники заболевания после лечения. Чаще при неязвенной диспепсии из 6 антигенов определяли антитела к антигенам массой 26.5-кДа в 97%, 30- кДа - 87 % и 116-кДа (CagA) в 78%. Проведенные другими исследователями работы также подтвердили эти данные [115,209]. Другим результатом исследования Xia H. H.-X., et al. явилось свидетельство высокой иммуногенности уреазо-ассоциированного антигена (массой 19.5, 26.5 и 30 кДа), по результатам определения титра анти-H.pylori IgG [160] .
Исследование штаммов H.pylori проводят методом вестерн-блоттинга. Так, по результатам одних из исследований, при инфицировании CagA - негативными штаммами степень тяжести гастрита ниже, по сравнению с CagA - позитивными [175]. Существуют исследования, в которых определялась связь между выраженностью и локализацией воспалительного очага слизистой оболочки (антральный отдел и тело желудка) и наличием антигенов H.pylori массой 26.5- и 30-кДа, соответственно[101,197]. По результатам исследования определяли ассоциацию между развитием гастритом тела желудка и наличием у H.pylori-инфицированных пациентов с диспепсической клиникой сывороточных IgG к CagA и VacA антигенам, а так же 19.5- и 30-кДа уреазо-ассоциированным антигена [191]. Степень тяжести и активности корпус-доминирующего гастрита была выше при определении в сыворотке IgG к VacA [79,101].
У пациентов с ранним РЖ выявляется более низкая CagA - негативность [160,175,200]. Существуют исследования, в которых установлено, что у пациентов с РЖ (ранним и инвазивным) определяются штаммы H.pylori как CagA - позитивные, так и CagA - негативные [73,128,200]. При развитии РЖ кишечного типа, в отличие от РЖ диффузного типа, важную играет роль инфицирование CagA - позитивными штаммами [87, 92, 175]. Так же отмечено, что CagA - негативные штаммы H.pylori снижают риск развития дистального РЖ [197].
Методами популяционных исследований являются серологические, хотя и обладают некоторыми ограничениями [47, 55, 61, 120, 143]. Наиболее специфичным является метод вестерн-блоттинга, по мнению некоторых специалистов [120]. Faulde et al. [102] в своих исследованиях определили, что при наличии серологического ответа хотя бы на двух из следующих антигенов H.pylori: 19-, 26-, 29-, 45-, 60-, 76- и 120-кДа, - можно диагностировать H.pylori с помощью набора HelicoBlot 2.
Yamaoka et al. [203] и Mitchell et al. подтвердили в своих исследованиях взаимосвязь между наличием антител против 30-кДа антигена и тяжестью мононуклеарного поражения СОЖ. Так же исследователями определенна связь между иммунным ответом на антигены массой 35 кДа и развитием язвенной болезни [73,175].
По результатам наших исследований при серопозитивности к 116 кДа-антигену и серонегативности к антигенам массой 30 и 35 кДа достоверно чаще развивается атрофия фундальной слизистой оболочки желудка у инфицированных H.pylori. Также отмечено, что наличие иммунного ответа к антигену массой 19,5 кДа достоверно доказывает в исследуемой группе отсутствие атрофических изменений слизистой оболочки. Развитие атрофии антральной части слизистой оболочки чаще выявлялось при наличии иммунного ответа только на антитела массой 116 кДа. Также мы определили статистически достоверные корреляционные связи между наличием атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка и отсутствием иммунного ответа к 35- и 30 кДа - антигенам. Но при этом статистически достоверно выявлялось, что при отсутствии гуморального ответа против этих же антигенов отсутствуют и атрофические изменения антрального отдела желудка. Результаты этих исследований подтверждают, что к этим антигенам, отвечающим за патогенные факторы H.pylori, напряженность иммунного ответа низкая. Чаще атрофическое поражение желудка, по нашим данным, сопряжено с отсутствием иммунного ответа к 30- и 35 кДа-антигена H.pylori, а так же с индукцией антител к 116 кДа-антигену микроорганизма. По результатам исследований также достоверно установлено, что при наличии мультифокальной атрофии слизистой оболочки отсутствуют сывороточные антитела к антигену массой 19,5 кДа. Если проанализировать вышесказанное, то можно говорить о существовании корреляции между иммунным гуморальным ответом и топографией атрофического гастрита. Так, можно предположить, что при мультифокальной атрофии и атрофии тела желудка играет роль выработка антител к антигенам массой 116 кДа и 19,5 кДа. Общеим же при развитии антральной атрофии слизистой оболочки и мультифокальной атрофии является гуморальный ответ на антигены массой 116 кДа, 30 кДа и 35 кДа. Таким образом, в развитии определенной топографии атрофических изменений слизистой оболочки желудка при H.pylori-инфекции играет роль характер гуморального ответа и сочетание факторов вирулентности. По результатам наших исследований не была обнаружена какая либо закономерность между атрофическим гастритом и выработкой специфического IgG к вакуолизирующему цитотоксину VacA(антигену массой 89 кДа). Следовательно, для реализации патогенных свойств этого цитотоксина необходимо участие дополнительных вирулентных факторов H.pylori. С другой стороны, особенности данного белка могут быть не связаны с гуморальным ответом организма хозяина.
По результатам наших исследований определенны одинаковые закономерности гуморального ответа при антрум-доминирующей и мультифокальной атрофическом гастрите на факторы патогенности H.pylori - инфекции. Так, при развитии указанных патологических изменений СОЖ преобладает индукция антител на антиген массой 116 кДа, а при отсутствии этих изменений не определялись антитела к антигенам массой 116 кДа, 30 кДа и 35 кДа.
При развитии атрофических изменений тела желудка прослеживаются закономерности, как объединяющие, так и отличающий данный процесс от других изменений слизистой оболочки желудка. Обьединяющим признаком корпус-доминирующего гастрита, а также одновременно подтверждающим универсальность роль CagA - протеина H.pylori, является преобладание гуморального ответа в виде выработки антител на антиген массой 116 кДа. В тоже время отличие заключалось в индукции гуморального ответа на антиген массой 19,5 кДа, что не исключает наличия дополнительного механизма атрофического поражения слизистой оболочки тела желудка.
Существуют различия и в гуморальном ответе при H.pylori-ассоциированной ЯБЖ и ЯБДК. Так, ЯБЖ чаще ассоциируется с индукцией гуморального ответа против антигенов массой 116 кДа и 19,5 кДа, а ЯБДК -только против 116 кДа-антигена. Но имеются и общие признаки: это отсутствие при обоих заболеваниях иммунного ответа к антигену массой 35 кДа. H.pylori - инфицированные пациенты с РЖ имеют особенности в профиле иммунного ответа на антигены штаммов микроорганизма в отличие от других изучаемых заболеваний. Так, в нашем исследовании часто наличие РЖ ассоциировалось с гуморальным ответом к антигену массой 116 кДа и 89 кДа, что было статистически достоверным. В отличие от ЯБЖ и ЯБДК, при РЖ отсутствовал гуморальный ответ на штаммы H.pylori с 35 кДа и 30 кДа- антигенами. Также выявлена достоверная связь между наличием аденокарциномы желудка и отсутствием индукции антител к 19,5 кДа-антигену, что кардинально отличает иммунный ответ при РЖ от иммунного ответа при ЯБЖ и ЯБДК.
В наших исследованиях мы попробовали определить характер иммунного ответа на H.pylori в зависимости от патогенных свойств микроорганизма, которые определялись серотипом штамма H.pylori и фенотипом гуморального ответа.
Результаты наших исследований, свидетельствуют, что основная роль в развитии H.pylori-ассоциированной атрофии СОЖ как предракового состояния происходит чаще при инфицировании штаммими I и Ia серотипов Н.pylori, несущих антиген CagA. Это же подтверждается и другими результатами исследования. Следовательно, прослеживается взаимосвязь в развитии атрофического гастрита и иммунным ответом на определенные штаммы H.pylori, кроме того выявлена корреляция между выработкой анти-CagA IgG и развитием атрофических изменений слизистой оболочки желудка. Другим результатом исследований стало отсутствие статистически достоверных различий между частотой выявления Ib (VacA- позитивный) и II (VacA- негативный) серотипов штаммов H.pylori при атрофическом гастрите. Следовательно, антиген VacA, не играет ведущей роли в патогенезе АГ. Причиной развития ЯБЖ чаще является инфицирование штаммами H.pylori Ia серотипа (CagA - позитивными), тогда как при ЯБДК играют основную роль штаммы H.pylori I серотипа (CagA -и VacA - негативные). При этом чаще встречаются штаммы H.pylori Ia серотипа, чем I серотипа. Штаммы, продуцирующие CagA - цитотоксин-ассоциированный белок, встречаются при ЯБЖ и РЖ. При ЯБДК инфицирующие штаммы H.pylori, в основном, относились к II серотипу. При аденокарциноме желудка встречались штаммы H.pylori, которые относились и к I, и Iа серотипу, но чаще к I серотипу (одновременно продуцирующие CagA - и VacA - антигены).