Изучая развитие В-клеточного гуморального ответа конкретного фенотипа на антигены различных штаммов H.pylori, мы выявили преобладание антигена H.pylori массой 35 кДа в развитии антрум-доминирующего атрофического гастрита. Кроме этого, нами было отмечено, что пациенты, инфицированные штаммами H.pylori, не продуцирующими 19,5 кДа-антиген, чаще страдали атрофией антрального отдела желудка. В свою очередь, в развитии атрофии СОЖ, как состояния, увеличивающего риск неоплазии, играют роль штаммы антигенов H.pylori с массой 19,5 кДа и 35 кДа. Так, в отличие от антрум-доминирующего АГ, статистически доказан больший риск развития атрофии СОЖ при инфицировании штаммами H.pylori, не вырабатывающими антиген массой 19,5 кДа. Отмечены общие факторы в развитии фенотипов гуморального ответа при мультифокальном атрофическом гастрите и гастритах других анатомических локализаций. Так, в развитии мультифокального и антрум-доминирующего атрофического гастрита общим явилось инфицирование микроорганизмами H.pylori, не экспрессирующими антиген массой 19,5 кДа. В возникновении атрофического мультифокального гастрита тела желудка участвуют антигенны H.pylori массой 19,5 кДа и 35 кДа. Анализируя особенности фенотипов иммунного ответа при H.pylori -инфицированных заболеваниях, нами было отмечено сходство фенотипов при АГ, ЯБЖ и РЖ. При каждом из изучаемых заболеваний развивался В-клеточный ответ III типа, но при каждом заболевании фенотип иммунного ответа имел отличительные признаки. Так, при АГ и ЯБДК - выявлялся одинаково часто III и IV фенотип В-клеточного ответа, при ЯБЖ только III фенотип, при РЖ - присутствовали оба фенотипа, но преобладал IV фенотип. При РЖ и ЯБЖ мы выявили отсутствие экспрессии I и II фенотипов В-клеточного ответа, как это наблюдалось при ЯБДК и АГ.
Мы также изучили характер гуморального ответа пациента с учетом анатомии и морфологии слизистой оболочки при ЯБЖ, ЯБДК, АГ и РЖ. Изучение взаимосвязи между изучаемыми показателями, могло бы использоваться для ранней диагностики атрофического гастрита с высоким риском малигнизации и, возможно, РРЖ. Существует мнение, что между атрофическими и неопластическими изменениями слизистой оболочки желудка существует взаимосвязь. При инфицировании H.pylori происходят изменения в слизистой оболочке желудка (воспаление и атрофия), нарушающие электрофизиологическую активность желудка, который изменяют процессы пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток [2,6, 9, 26, 40]. Отмечено, что степень тяжести атрофических изменений коррелирует со степенью риска развития карциномы желудка. Так, риск выше у пациентов с тяжелым атрофическим гастритом при локализации процесса в нескольких отделах желудка, чем в одном отделе [64,78]. В практике врачей наиболее информативным методом диагностики атрофического гастрита и его тяжелых последствий является эндоскопическое исследование с прицельной биопсией.
Как уже отмечено, информация, полученная эндоскопически, после гистологического материала дает более полную картину об этиологических, а так же анатомических и морфологических особенностях поражения слизистой оболочки. [35, 53, 55,163]. Так, гистологическое исследование определяет факт инфицирования H.pylori, а так же степень, распространенность и топографию поражения [22, 28,30, 201]. Эти полученные данные используют для оценки степени риска и вероятности развития тяжелых последствий АГ. Эндоскопические данные, без гистологических данных, затрудняют правильную интерпретацию полученного заключения, что может привести к гипо- или гипердиагностике исследуемых заболеваний. Установлено, что только в 80 % случаев эндоскопически диагностируемый гастрит подтверждается при гистологическом исследовании [35].
Хронический атрофический гастрит сопровождается развитием фиброза или метаплазии слизистой оболочки желудка. Метаплазия характеризуется замещением желудочных желез на железы из других отделов желудочно-кишечного тракта, а при замещении на соединительную ткань развивается фиброз. Для оценки степени выраженности этих изменений используется визуально-аналоговая шкала гистологических признаков [109,119]. Так как трудно точно взять биоптат из очага поражения, то рекомендуется методика взятия биоптатов из 5 локализаций, которые позволяют более достоверно получить информацию о выраженности и обьеме атрофических изменений СОЖ.
Самый высокий риск развития рака при ретроспективном анализе наблюдается среди пациентов, у которых атрофические изменения отмечаются одновременно в антральном отделе и в теле желудка с тяжелой степенью атрофии. При наличии вышеуказанных изменений риск развития РЖ по сравнению с отсутствием изменений составляет 90 % [116].
По результатам наших исследований неатрофический гастрит достоверно реже развивался в антральном отделе желудка, чем в теле желудка. Неатрофический антрум-доминирующий гастрит у исследуемых нами пациентов чаще встречался, чем неатрофический мультифокальный гастрит. Для корпус-доминирующего гастрита частота развития слабой и умеренной степени атрофии была ниже, чем при мультифокальной атрофии, и недостоверно отличалась при антрум-доминирующем атрофическом гастрите. И наоборот, частота развития выраженной степени мультифокальной атрофии была достоверно сопоставима с частотой антрум-доминирующего атрофического гастрита, и не сопоставима с частотой корпус-доминирующего атрофического гастрита. Это обьясняется тем, что до развития клиники естественное течением H. pylori-ассоциированного повреждения желудка начинается с антрального отдела и достигает тела, следовательно и изменения в теле желудка оказываются менее выраженными в силу своей меньшей продолжительности инфицирования. В дальнейшем развитие атрофии слизистой оболочки желудка распространяется проксимально и ведет к нарастанию корпус-доминирующей атрофии и метаплазии, следовательно тяжесть мультифокальной атрофии СОЖ при гистологии биоптата в большей мере определяется поражением антрального отдела желудка.
Для оценки клинических последствий инфицирования Н.pylori используется классификация Сиднейско-Хьюстонской системы. Функциональное состояние желудка определяют по гистологическим признакам слизистой оболочки отделов желудка. Гистологические признаки определяются, например, количеством внутреннего фактора, пепсиногена, массой париетальных клеток, а так же рядом белковых гормонов и так далее [17, 133,184].
Для определения степени риска рака желудка на основании результатов исследования биоптатов предполагается выявление предраковых изменений слизистой оболочки желудка, с использованием визуально-аналоговой шкалы, предложенной в Хьюстонской модификации Сиднейской системы. Но не всегда заключения патологов при анализе биоптатов, по шкале соответствуют клинике. Существует более приближенная к практике система OLGA, которая была предложена Rugge и соавторами [177], в основе которой лежат результаты исследования биоптатов слизистой оболочки, с оценкой степени воспаления и стадии атрофии. Ожидается, что заключение патогистолога по этой системе даст клиницисту полную информацию о степени риска развития аденокарциномы у данного пациента.
Высокий риск развития рака желудка кишечного типа и неоплазии отмечается при прогрессировании атрофического гастрита [3, 6 , 26]. Кроме того атрофический гастрит также увеличивает риск неинвазивной дисплазии и развития язвенной болезни желудка [37, 65, 98, 204]. Так при выявлении в биоптатах признаков воспалительных изменений, сопровождающихся снижением желудочной секреции, связанной с атрофией железистых клеток желудка, вероятнее всего предположить у пациента наличие мультифокального атрофического гастрита. Если говорить о мультифокальном и антрум-доминирующем атрофическом гастрите, то скорее всего это разные стадии одного заболевания, эволюционирующие в атрофический пангастрит, но не исключается, что это различные состояния [39,48, 97]. В исследованиях группы Satoh K и соавт. была доказанна универсальность применения модифицированной Сиднейской системы [109]. По этой системе выделяют четыре степени: отсутствие атрофических изменений, слабая степень (атрофия в антруме), умеренная степень (атрофия в области малой кривизны до середины тела желудка), тяжелая степень (атрофия распространяется на весь желудок).
На протяжении всей жизни пациента с H. pylori - позитивным гастритом происходит распространение атрофических изменений на тело желудка с антрального отдела [78]. В результатах исследования (700 пациентов с заболеваниями желудка) опубликованных Tatsuta et al. [78] доказана прямая связь между распространенностью корпус-доминирующей атрофии, определенной хромоэндоскопическим методом, и увеличением риска рака желудка.
Оценка степени распространенности атрофических изменений слизистой оболочки желудка является важной, так как имеется взаимосвязь локализации и степени атрофических изменений желудка с риском желудочного канцерогенеза (область атрофии совпадает с территорией опухоли) [113].
Rugge M. и Genta R. [177] предложили схему оценки стадии атрофических изменений и степени воспалительного повреждения слизистой оболочки. При этом авторы использовали схему аналогичную стадированию хронических гепатитов, заимствовав ее у международной группы гепатологов [61].
Система OLGA, определяя стадию атрофических изменений, позволяет стратифицировать риск развития РЖ и определяет наличие и выраженность регресса атрофии в результате лечения. В основе этой системы лежит морфология, анатомия, топография атрофических изменений.
По результатам своих исследований, продолжающихся более 7 лет, Ohata et al. [114] подтвердили, что чем больше площадь распространения атрофического гастрита, тем выше риск развития РЖ. Исследование проводилось по результатам серологического метода определения уровня пепсиногена. Sipponen et al. изучали взаимосвязь между различными фенотипами атрофии и степенью риска неоплазии [169]. По результатам этих исследований подтверждено, что риск развития РЖ увеличивается с увеличением стадии атрофии. Следовательно, пациенты с очень высокой степенью атрофических изменений нуждаются в более тщательном обследовании, так как риск РК у них в 90 раз выше.
Rugge et al. [177] показали, что существует значимая связь между наличием III+IV стадий атрофии слизистой оболочки и неопластическими изменениями.
В нашем исследовании мы проводили изучение вариабельности В-клеточного иммунного ответа в зависимости от стадии атрофии, определяемой по системе OLGA. В-клеточный иммунный ответ более характерен при слабой и умеренной атрофии СОЖ, и не отмечался при более выраженных стадиях атрофии. Выше сказанное подтверждено исследованиями сывороточных антител против патогенных факторов H.pylori у пациентов с хроническим атрофическим гастритом, по результатам которых чаще он определялся при I и II стадиях развития атрофии по системе OLGA, чем при III и IV стадиях атрофии.
Если говорить о проявления В-клеточного иммунного ответа при язвенной болезни желудка на патогенные факторы H.pylori при разных стадиях атрофии, по системе OLGA, то результаты говорят о разной степени вовлеченности каждого из исследуемых антигенов в патогенез ЯБ. Так минимальной частота выявления сывороточных антител против всех антигенов оказалась при 0 и IV стадиях атрофии по системе OLGA.
При ЯБДК, как и при атрофическом гастрите В-клеточный иммунный ответ более выражен на I стадии развития атрофии по системе OLGA, а наименее - на III стадии.
При раннем раке желудка выявление сывороточных антител против изучаемых патогенных факторов H.pylori наблюдали чаще при IV стадии атрофии слизистой оболочки желудка и реже при других стадиях. Так же отмечено, что при выявлении антител против 116 кДа - , 89 кДа - и 19,5 кДа - антигенов определялись тяжелые стадии атрофических поражений слизистой оболочки и как следствие возрастал риск развития неопластических изменений.
В результате наших исследований так же отмечена взаимосвязь между серотипом H.pylori и иммунным ответом пациентов на инфицирующий микроорганизм.
Так, при хроническом атрофическом гастрите не выявлялся В-клеточный ответ на штаммы H.pylori Iа серотипов, реже всего ассоциируясь при всех стадиях кроме I стадии атрофии по системе OLGA.
При ЯБЖ выявлялись только антитела на штаммы H.pylori I и Iа серотипов, ассоциируясь в различной степени с развитием всех стадий, кроме IV стадии атрофии по системе OLGA. При ЯБДК выявлялся В-клеточный иммунный ответ на штаммы H.pylori I, Iа и II серотипов, который не был связан с развитием атрофических изменений слизистой оболочки.
При РРЖ не определялись антитела к H.pylori II серотипа. При этом серотип Ia чаще ассоциировался с IV стадией атрофии по системе OLGA.
Анализируя различные фенотипы гуморального ответа при H.pylori-инфицированных заболеваниях в зависимости от стадий атрофии по системе OLGA, нами был выявлен ряд особенностей.
При хроническом атрофическом гастрите В-клеточный иммунный ответ II и I фенотипов определялся реже и отмечался при I и II стадии атрофии. Чаще выявлялись III и IV фенотипы, независимо от стадии атрофии по системе OLGA. При ЯБЖ не выявлены IV, II и I фенотипы В-клеточного иммунного ответа на H.pylori, при этом отсутствовала зависимость от определенной стадии атрофии СОЖ по системе OLGA.
У пациентов с ЯБДК в наименьшем количестве случаев выявлялись II и I фенотипы В-клеточного иммунного ответа на H.pylori, при этом наиболее часто выявлялся у пациентов с I стадией атрофии по системе OLGA.
При РРЖ в структуре иммунного ответа на инфицирующие микроорганизмы наименьшее количество приходилось на II и I фенотипы. При этом фенотипы иммунного ответа не ассоциировались с I и II стадиями атрофии по системе OLGA.
Следовательно, при всех изучаемых заболеваниях III и IV фенотипы преобладали над I, II фенотипом В-клеточного иммунного ответа на H.pylori, ассоциируясь с разными стадиями атрофии. Вышеуказанное, не позволяет без дополнительного исследования других параметров иммунного ответа, диагностировать атрофию или ранний рак желудка.