4. Фаза накопления жиров обычно наблюдается спустя две недели после операции при гладком течении послеоперационного периода и характеризуется увеличением массы тела.
Местная анестезия — обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела под действием специальных лек.средств.
Показания:
противопоказания к наркозу
амбулаторные условия
интубационный наркоз связан с большим риском для жизни больного
Противопоказания:
непереносимость анестезирующих средств
возраст моложе 10 лет
наличие нарушений психики, повышенной нервной возбудимости
наличие воспалительных или рубцовых изменений, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии
продолжающееся внутреннее кровотечение
Способы местной анестезии:
инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Используют 0,25% раствор прокаина или лидокаина с добавлением эпинефрина.
Регионарная анестезия. Осуществляется для обезболивания определенной топографической области. Виды — проводниковая, внутрисосудистая, внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная.
Прокаиновые блокады. Введение слабых растворов прокаина или лидокаина в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Применяют для профилактики и лечения болевого шока.
Относится к проводниковой, осуществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга.
Спинномозговая (интрадуральная) анестезия предложена А. Биром в 1899 г. При этом виде обезболивания анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Наступает обезболивание в тех частях тела, которые иннервируются нервами, исходящими из этих корешков. Для этого вида анестезии чаще применяется 2,0% р-р лидокаина. Спинномозговая анестезия применяется при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени, желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Для проведения анестезии необходимы специальные иглы с мандреном, шприцы. За 30 мин до проведения обезболивания больному вводят подкожно 1 мл 5% р-ра эфедрина в целях профилактики сосудистого коллапса из-за расширения артериол в зоне иннервации вследствие блокады преганглионарных симпатических волокон, проходящих в передних корешках спинного мозга. Показано также введение 10-20,0 мг промедола. Обезболивание обычно проводится в сидячем положении или в положении больного на боку с максимально выгнутой спиной. Пункция производится между остистыми отростками 1II и IV или II и III поясничных позвонков. Появление цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно проведенной пункции, после этого в шприц набирают 2-3 мл этой жидкости, смешивают с анестетиком и вводят в спинномозговой канал. При введении новокаина для предупреждения попадания анестетика в область продолговатого мозга и возможных нарушений его функции головной конец стола опускают на 15°.
Спинномозговая анестезия протекает по трем стадиям.
В I стадии больной ощущает «жар» в ногах с выпадением болевой, затем температурной и тактильной чувствительности. Постепенно исчезают кожные и сухожильные рефлексы, отмечаются двигательные расстройства, переходящие во временную параплегию. Эта стадия длится обычно в течение 3-20 мин.
II стадия характеризуется полной анестезией и расслаблением мышц, продолжается от 45 мин до 1 час 20 мин.
III стадия характеризуется постепенным восстановлением движений, чувствительности и рефлексов. Она длится обычно 20-30 мин.
К проведению спинномозговой анестезии имеются абсолютные и относительные противопоказания.
К абсолютным противопоказаниям относятся: шок, низкое АД, воспалительные явления кожи в области пункции, заболевания центральной нервной системы, резко выраженные деформации позвоночника.
К относительным противопоказаниям относятся декомпенсация сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний детский возраст, гипотензия (при систолическом АД в пределах 100 мм рт. ст. и ниже), выраженная гипертензия.
Спинномозговой анестезии свойственны осложнения, которые подразделяются на три группы:
1) выявляющиеся в процессе ее выполнения;
2) осложнения во время обезболивания;
3) поздние.
В процессе выполнения анестезии может сломаться игла: возможно повреждение сосудов спинного мозга при пункции выше II поясничного позвонка. В 3-5% случаев наблюдается недостаточная анестезия или полное ее отсутствие.
Кроме того, возможны:
1) резкое снижение АД
2) рвота:
3) остановка дыхания.
Резкое снижение АД (сосудистый коллапс) связано с блокадой симпатического отдела вегетативной нервной системы, расслаблением большой группы мышц, депонированием в сосудах значительного объема крови. Это грозное осложнение может привести больного к смерти при несвоевременном распознавании и проведении лечебных мероприятий.
Профилактикой является введение сосудосуживающих препаратов до проведения анестезии и правильное положение туловища и головы больного после введения анестетика.
Следующее осложнение - рвота, к которой обычно присоединяются нарушение дыхания и снижение АД.
Все это свидетельствует о распространении анестезии вверх и параличе бульбарных центров. Показаны введение вазопрессоров, инфузионная терапия, плазмозаменители. При остановке дыхания показан перевод больного на ИВЛ.
К поздним осложнениям относятся:
1) гнойный менингит
2) двигательные параличи и парезы;
3) менингизм;
4) головные боли.
Основными причинами этих осложнений являются, несоблюдение правил проведения спинномозговой анестезии, нарушение асептики, недоучет противопоказаний и превышение доз анестетиков.
Перидуральная (эпидуральная) анестезия, предложенная Ф.Паже (1920) и А Дольотти (1925) в настоящее время применяется довольно часто и состоит во введении анестетика в перидуральное (эпидуральное) пространство позвоночного канала, где он соприкасается с корешками спинного мозга. Для проведения анестезии используется 0,3% р-р дикаина или 2% р-р тримекаина, 2% р-р лидокаина. Техника проведения перидуральной анестезии мало отличается от спинномозговой.
Место введения анестетика зависит от расположения того или иного органа брюшной полости, на котором будет производиться операция. При операциях на желудке, желчных путях введение анестетика производится между VIII и IX или IX и X грудными позвонками. При операциях на почках, мочеточниках, предстательной железе - между X и XI или между XI и ХII грудными позвонками. При гинекологических операциях - между I и II, II и III, III и IV или IV и V поясничными позвонками. Анестетик обычно вводится фракционно по 5 мл с 5-минутными перерывами По окончании введения анестетика больному придают горизонтальное положение. Через 30-40 мин после введения первой дозы анестетика наступает полная анестезия, которая длится до 3-5 ч. Следует помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и введения анестетика в субарахноидальное пространство, что может привести к тяжелым осложнениям, так как дозы анестетика для спинномозговой и перидуральной анестезии значительно отличаются. Доза, превышающая 5 мл 0,3% раствора дикаина при спинномозговой анестезии является токсической.
Противопоказания к перидуральной анестезии такие же, как и для спинномозгового обезболивания.
Осложнения встречаются значительно реже.
Возможны также гипотензия, нарушения дыхания, тошнота, рвота, судороги
Лечение осложнений идентично лечению таковых при спинномозговой анестезия.
В последние годы перидуральная анестезия применяется для длительного обезболивания в послеоперационном периоде путем введения катетера в перидуральное пространство с последующим введением анестетика капельно постоянно или фракционно.
В основе НЛА лежит сочетание нейролептиков (дроперидол) с мощными анальгетиками (фентанил) или таламонала (комбинация дроперидола - 25 мг и фентанила - 0,5 мг в одном флаконе), В чистом виде этот метод обезболивания не проводится из-за недостаточного обезболивающего эффекта и сохраненного сознания и имеет чисто историческое значение. Чаще препараты, предназначенные для НЛА используются в составе многокомпонентного наркоза.
Осложнения, связанные с отрицательными свойствами:
фентанила - нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное депрессией дыхательного центра, мышечной ригидностью, увеличением бронхиального сопротивления;
дроперидола -развитие резкой артериальной гипотензии при больших дозах препарата и у больных с неустраненной гиповолемией.
Понятие об управляемой гипотензии. Искусственное снижение артериального давления называется управляемой гипотензией. Метод применяется при нейрохирургических, сосудистых операциях у больных с выраженной артериальной гипертензией в целях предотвращения большой кровопотери.
Чаще используются следующие препараты, блокирующие ганглии вегетативной нервной системы: пентамин, арфонад, натрия нитропруссид. Управляемая гипотензия проводится на фоне наркоза или гипотермии.
Понятие об искусственной гипотермии.
Гипотермия - это временное снижение общей температуры тела больного. В основе этого метода лежит уменьшение болевой чувствительности организма к раздражениям. Снижение температуры тела достигается применением физических и фармакологических средств. Охлаждение больного проводится в состоянии наркоза и комбинации с нейроплегическими препаратами и мышечными релаксантами путем погружения больного в холодную ванну. При операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, проводится экстракорпоральное охлаждение крови с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
Различают
поверхностную (33 -30° С},
умеренную (29-26°С)
глубокую гипотермию (ниже 25 °С).