аутогенная трансплантация. Донор и реципиент — один человек.
Изогенная трансплантация. Донор и реципиент — однояйцевые близнецы.
Сингенная трансплантация. Донор и реципиент — родственники 1 степени.
Аллогенная трансплантация. Донор и реципиент принадлежат одному виду.
Ксеногенная трансплантация. Донор и реципиент принадлежат к разным видам.
Протезирование органов и тканей с использованием синтетических материалов.
Таким образом, консервация органов и тканей, будучи важным разделом трансплантологии, решает проблемы надежной и длительной их консервации, а также обеспечения клиники функционально полноценными трансплантатами.
Для борьбы с ишемическим повреждением изолированных органов и тканей используют 3 группы методов:
1. Методы биологической перфузии, предусматривающие поддержание исходного (оптимального) уровня метаболической активности в органах путем перфузии их кровью в нормотермическом режиме или близком к нему (t = 34—38° С).
2. Методы гипотермической консервации органов и тканей, основанные на обеспечении сниженной, но адекватной метаболической активности трансплантата путем хранения его при I = 8—12° С (гипотермическая перфузия) или при t = 2—4° С (фармако холодовая бесперфузионная консервация).
3. Метод глубокого охлаждения (криоконсервация), основанный на обеспечении условий максимально полного обратимого прекращения метаболической активности в трансплантатах (срезы тканей, взвеси клеток) путем хранения их при температурах ниже 0° С (хранение в замороженном состоянии).
Существуют следующие виды трансплантации: аллотрансплантация - пересадка органов и тканей от одного человека другому по принципу совместимости. Аутотрансплантация предполагает пересадку в пределах одного организма. Ксенотрансплантация - трансплантация органов, тканей и клеток животных человеку.
Основными источниками донорских органов могут быть: умершие, у которых констатирована смерть мозга, доноры с констатированной биологической смертью, живые лица, состоящие с реципиентом в генетическом родстве.
Донорские органы удаляются из организма умершего целым комплексом. Суть мультиорганного донорства заключается в том, что должно быть забрано максимальное число различных органов, пригодных для трансплантации нескольким реципиентам. Вначале удаляются сердце и легкие, затем печень и поджелудочная железа, почки.
Органами, которые можно получить от живого донора, не принося ущерба здоровью, являются почка, фрагменты печени, дистальный фрагмент поджелудочной железы, фрагмент поджелудочной железы, доля легкого. Неоспоримым преимуществом трансплантации от живого донора является возможность планирования сроков операции в зависимости от состояния реципиента, более высокое качество трансплантата.
Показания к трансплантации специфичны для того или иного органа. Но противопоказания имеют определенную общность. Они бывают абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят: не поддающиеся медикаментозному лечению нарушения функций жизненно важных органов; наличие инфекционных процессов, туберкулез, СПИД, онкологические заболевания вне органа, подлежащего трансплантации.
Относительными считаются противопоказания, которые заведомо усложняют техническое выполнение операции.
Во избежание отторжения донорского органа в дальнейшем проводится пожизненная иммуносупрессивная терапия. Выбор схемы иммуноподавляющего лечения зависит от качества донорского органа, совпадения по группе крови и тканевой совместимости. Параллельно должна проводиться профилактика осложнений, спровоцированных данной терапией.
После трансплантации органа человека ждет длительный период реабилитации, придется отказаться от вредных привычек и соблюдать режим труда и отдыха.
Общий план обследования больного
1. Распрос (interrogatio) больного:
а) жалобы больного;
б) история развития настоящего заболевания (anamnesis morbi);
в) история жизни (anamnesis vitae).
2. Физикальные методы обследования:
а) внешний осмотр больного;
б) пальпация;
в) перкуссия;
г) аускультация.
3. Специальные методы обследования (электроэнцефало-, реоэнцефало-, реовазография, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные исследования, лапароцентез, торакоцентез, диагностические пункции, лапаротомия, торакотомия, биопсия с гистологическим исследованием материала и другие).
Эндоскопическая хирургия - область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.). твляют с помощью оптических приборов.
Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями.
1. Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических функций.
2. Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2-3 дневного нахождения в хирургическом стационаре.
3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз.
4. Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных "открытых" операций, что особенно важно косметически.
5. Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.
Показания.
Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и на операции, выполняемые "открытым" методом.
Относительные противопоказания:
Факторы, увеличивающие риск возникновения осложнений, либо усугубляющие течение сопутствующих заболеваний.
Оборудование.
- Видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора.
- Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости.
Источник света: ксеново-галогеновый.
- Электрохирургический блок.
- Аквапуратор - прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость.
- Лапароскоп.
Инструменты:
- Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость.
- Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием - петлевой, шарообразный и L-образный электроды.
Диссектор и ножницы.
- Группа щипковых инструментов
- зажимы хирургические и анатомические.
- Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования.
- Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.
Главным механизмом развития диабетической стопы является сенсорная, моторная и вегетативная нейропатия, которые способствуют развитию ульцерации стопы. Язвенный дефект чаще образуется под влиянием внешних факторов – чрезмерного давления на отдельные участки стопы.
Среди основных факторов риска — наличие диабетической ретино-, нефро-, нейропатии, заболевания периферических сосудов, наличие язвы или ампутации в анамнезе, различные деформации стопы, курение, плохой гликемический контроль.
Определенную роль играет также наличие диабетической нейроостеоартропатии (стопа Шарко), для которой характерными являются прогрессирующие, деструктивные и безболевые артропатии. Эта патология наиболее часто обнаруживается в метатарзальных и тарзальных суставах.
Определенная роль в развитии стопы Шарко принадлежит поражениям соматической и автономной нервной системы, а также травматизации.
Наиболее приемлемой классификацией диабетической стопы считается вариант, разработанный Wagner FV, определяющий степень поражения стопы согласно клинической картине:
Группа высокого риска (наличие аномалий стопы, деформаций, гипестезия).Отсутствие язв.
Наличие язвы поверхностного характера без ифицирования
Наличие глубокой язвы , проникающей в сухожилия, отсутствиепоражения костной ткани.
Наличие глубокой язвы , с поражением костной ткани. Остеомиелит
Гангрена части стопы (передняя часть, пальцы).
Гангрена всей стопы.
Основными в лечении и профилактике диабетической стопы являются коррекция дислепидемии и гипертензии, тщательный гликемический контроль . Необходимо соблюдение правил ухода за стопами и использование пациентами специальной ортопедической обуви, своевременное удаление гиперкератозов.
Терапевтический алгоритм предполагает следующую триаду:
Разгрузка пораженной конечности.
Восстановление гемодинамических показателей.
Адекватное лечение инфекции.
Объем необходимых мероприятий определяется стадией процесса. Основной объем усилий должен быть направлен на максимальное снижение факторов риска при стадии «0». Необходимо тщательно отслеживать образование новых участков гиперкератоза и проводить своевременное их удаление.
Использование правильно подобранной ортопедической обуви снижает риск образования язвенных дефектов стоп в несколько раз. Обувь должна быть без внутренних швов, из мягкого податливого материала.
При стадии I показано местное лечение раны, восстановление перфузии, разгрузка пораженного участка стопы. Наличие стадии II предполагает применение антибиотиков, разгрузку конечности, местное лечение. Вид антибиотиков зависит от результатов бактериологического исследования раны
Местная обработка язвенного дефекта должна проводиться в условиях специальных кабинетов для перевязки язв. Асептическая повязка обязательно должна соответствовать следующим условиям: не прилипать к ране, быть атравматичной и обеспечивать создание и поддержание влажной среды. При наличии экссудации и воспалительного процесса необходимо применение атравматичных губок и повязок с высокой степенью абсорбции. В стадии грануляций показаны атравматичные повязки, ускоряющие заживление ран.
Разгрузка стопы обеспечивается путем применения индивидуальных разгрузочных повязок или лечебно-разгрузочной обуви. Лечение желательно дополнить назначением тиофосфатов, мазями и кремами с кератолитическим эффектом.
При наличии третьей-пятой стадий диабетической стопы показана госпитализация в хирургический стационар. Необходимо принятие решения о возможности проведения реконструктивной операции по восстановлению кровотока. Ангиохирургическое вмешательство проводится на фоне консервативного лечения с применением препаратов простогандина Е1 (алпростадил) или гепариноподобных веществ (сулодексид).
Организация травматологической помощи складывается из трех звеньев: первой помощи, амбулаторного и стационарного лечения.
Первая травматологическая помощь по своему характеру может быть элементарной и квалифицированной. Оказывать первую элементарную помощь при травмах должны уметь не только все врачи, независимо от специальности, и средний медицинский персонал, но и вообще все население.
Иногда характер травмы может быть таким, что первая элементарная помощь будет достаточной и окончательной. Однако нередко возникает необходимость в квалифицированной первой помощи, которая оказывается врачом в условиях лечебного учреждения. Главным звеном травматологической помощи является амбулаторная помощь, так как до 96% всех пострадавших нуждаются только в амбулаторном лечении.
Для улучшения качества обслуживания больных с травмами им обеспечивается специализированная помощь в выделенных травматологических кабинетах, на травматологических пунктах и в травматологических отделениях.
Травматологические кабинеты и пункты должны иметь не менее 3 комнат: перевязочную, операционную и гипсовую. В поликлиниках, при которых существуют травматологические кабинеты и пункты, в часы их работы должен функционировать рентгеновский кабинет.
На районном травматологическом пункте имеются операционная, перевязочная, гипсовая, рентгеновский кабинет и все кабинеты, необходимые для комплексного функционального лечения. На пункте концентрируются все получившие травму, кроме больных, нуждающихся в стационарном лечении. Здесь проводят комплексное функциональное лечение вплоть до выписки на работу.
Для того чтобы обеспечить население городов амбулаторной квалифицированной травматологической помощью, травматологические пункты переведены на круглосуточную работу и пострадавшие, нуждающиеся в амбулаторном лечении, должны направляться туда, а не в больницы.
Стационарное лечение больных с травмами осуществляется в травматологических отделениях при крупных больницах.
Травматологическое отделение должно иметь отдельную операционную, оснащенную специальным операционным столом и необходимой аппаратурой, гипсовую комнату, рентгеновский кабинет с подвижным (палатным) рентгеновским кабинетом, клиническую лабораторию. Палаты травматологического отделения оборудуются койками со щитами или функциональными кроватями, функциональными шинами и пр. В приемном покое должна быть оборудована противошоковая комната и обеспечена возможность круглосуточного переливания крови. Травматологическое отделение обеспечивается постоянной консультацией специалистов, особенно невропатолога, окулиста и отоларинголога
Одним из тяжелых последствий травматизма является стойкое нарушение трудоспособности — инвалидность. При травмах опорно-двигательного аппарата инвалидность может возникнуть в результате тяжести травмы, недостаточности восстановительного лечения, неправильного лечения.
Ввиду специфики определения инвалидности при повреждениях опорно-двигательного аппарата, а также возможности ошибки в установлении степени потери трудоспособности при некоторых крупных травматолого-ортопедических учреждениях созданы специализированные ВТЭК. Организация их способствует выявлению инвалидов, нуждающихся в восстановительном лечении, и позволяет обеспечить районные и межрайонные ВТЭК необходимой консультацией. Для установления групп инвалидности существуют определенные критерии.
Группа инвалидности не является неизменной, поэтому в ряде случаев при каких-либо дефектах приходится ее пересматривать. Например, при ампутации одной нижней конечности нередко можно наблюдать деформирующий артроз на другой конечности или возникновение от усиленной нагрузки плоскостопия, ограничивающего стояние и ходьбу. Все это, а также наличие длительно не срастающегося перелома или ложного сустава конечности (при ампутационной культе другой) является основанием к пересмотру группы инвалидности. Иногда встречаются сопутствующие заболевания сохранившейся конечности, последствия которых могут инвалидизировать сами по себе и усугублять инвалидность. Только учет совокупности многих данных позволит правильно оценить состояние больного и определить степень потери им трудоспособности
Неотложная хирургическая помощь сильно отличается от плановой хирургии. Основные ее отличия заключаются в следующем:
- для оказания хирургической помощи во всех больницах обеспечено круглосуточное дежурство одного и более врача хирурга
- неотложная хирургическая помощь оказывается пациентам любого возраста, пола, национальности и места жительства в любое время суток, в праздники и выходные дни бесплатно.
- ввиду того, что время развития неотложного хирургического заболевания предсказать невозможно, а время для оказания помощи как правило, ограничено, большинство пациентов подвергаются максимально быстрой предоперационной подготовке. Вследствие этого, осложнения и летальность после неотложных хирургических операций гораздо выше, чем после плановых.
- если плановая хирургия - это удел как правило «больших» «маститых» хирургов с огромным опытом, то техникой выполнения неотложных хирургических вмешательств обязан владеть каждый, даже начинающей хирург, независимо от того работает ли он в небольшой районной больнице или в огромном научно-исследовательском институте.
- при неотложных хирургических ситуациях хирург, как правило, ограничен временем. Зачастую в неотложной хирургии времени хватает лишь на то, чтобы собраться с мыслями и тут же ринуться в бой с тяжелой болезнью.
Неотложная хирургическая помощь подразделяется на два основных раздела:
1. Экстренная хирургическая помощь.
2. Срочная хирургическая помощь
Экстренная хирургическая помощь – это та пограничная часть неотложной хирургии, при которой остро возникшее заболевание, при несвоевременном выполнении хирургического вмешательства неминуемо или с большой долей вероятности приведет к гибели пациента. К экстренным хирургическим заболеваниям можно отнести перитонит (гнойное воспаление в животе), острый аппендицит, прободная язва желудка, различные проникающие ранения живота и грудной клетки, все внутренние кровотечения, ущемленные грыжи, повреждения внутренних органов и прочее. Вот почему существует железное правило в экстренной хирургии – любое экстренное оперативное вмешательство должно быть выполнено не позднее двух часов с момента поставки диагноза
Срочная хирургическая помощь – это раздел неотложной хирургии, при котором хирургическая операция должна быть выполнена обязательно, ибо невыполнение ее может привести к тяжелым последствиям. Но выполнение ее не является настолько срочным, как при экстренных операциях и зачастую для полноценного обследования и подготовки больного к предстоящей операции хирург располагает большим количеством времени. Примером срочных операций являются все операции по поводу злокачественных опухолей, гнойных процессов, острое воспаление желчного пузыря, различные формы гангрен, трансплантация органов, протезирование сосудов и многое другое.
Также неотложная хирургическая помощь в зависимости от места ее оказания делится
- амбулаторную (помощь оказывается хирургом в поликлинике).
- стационарную (оказывается специализированной хирургической бригадой, включающей одного или нескольких хирургов, операционную медсестру, анестезиолога, медсестру-анестезистку).