В послеоперационном периоде, в условиях повышенной функциональной нагрузки под воздействием оперативной травмы и наркоза в системе или органе с максимально выраженными изменениями снижается предел адаптации и возникает состояние, клинически проявляющееся симптомами осложнения, возникающими как на ранней стадии, так и в поздней стадии и развивающиеся порой при достаточном уровне компенсации функций в результате прямого неблагоприятного инструментального или медикаментозного воздействия во время наркоза и операции.
По анатомо-функциональному принципу осложнения
классифицируют следующим образом:
1. неврологические расстройства
а. центральные (нарушения мозгового кровообращения);
б. периферические (неврит, паралич).
2. психические расстройства
а. психотические (оглушенность, делириозный синдром);
б. невротические (астенический, ипохондрический синдромы).
3. болевой синдром (зависит от объема операции и травматизации тканей).
1.острая сосудистая недостаточность (паралич капилляров, атония капилляров, невосполненная кровопотеря);
острая сердечная недостаточность (нарушение проводимости и ритма сердца);
инфаркт миокарда.
1.центральные нарушения вентиляции легких (остаточное действие наркотических веществ и анальгетиков, электролитные расстройства);
нарушение трахеобронхиальной проводимости (бронхоспазм, изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, обтурация бронхов мокротой);
уменьшение функционирующей поверхности легких (ателектаз, пневмония, инфаркт легкого, абсцесс и гангрена легкого).
IV. Тромбоэмболические осложнения;
острая артериальная непроходимость (эмболия легочной артерии);
венозное тромбообразование (тромбофлебиты и флеботромбозы).
V. Осложнения со стороны пищеварительной системы;
нарушение моторной и секреторной функции (рвота, метеоризм, парез кишечника);
послеоперационные перитониты (см. блок-схему);
кишечная непроходимость (механическая и динамическая);
кишечные свищи.
VI. Осложнения со стороны мочевыделительной системы;
острая почечная недостаточность (ОПН);
острый (или обострение хронического) пиелонефрит, цистит;
послеоперационная рефлекторная анурия (олигонурия).
VII. Осложнения со стороны печени;
гепатит;
цирроз печени;
острая печеночная недостаточность.
VIII. Осложнения со стороны эндокринной системы;
острая надпочечниковая недостаточность;
нарушения углеводного обмена (гипогликемия, гипергликемия).
IX. Осложнения со стороны операционных ран; А. ранние
кровотечения (артериальные, венозные, паренхиматозные, капиллярные; ранние и поздние и т. д.);
гематома;
инфильтрат;
Кроме того, послеоперационные осложнения классифицируют на специфические (связанные с зоной оперативного вмешательства), и неспецифические (не связанные с зоной оперативного вмешательства).
Использование антибиотиков для профилактики осложнений при оперативных вмешательствах.
Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение воздействия известного или предполагаемого возбудителя в организме. Оно должно быть использовано для борьбы с генерализацией инфекции, латентным ее течением, обосновано в случаях развития суперинфекции и определено рядом факторов, уматывающих свойства антибиотиков, особенности течения патологического процесса и состояние защитных сил организма.
Антибиотикопрофилактика показана при большой длительности вмешательства, при выполнении сложных пластических операций, лицам старше 70 лет, при всех экстренных операциях.
При продолжительности вмешательства свыше 1,5 часов целесообразно интраоперационно с профилактической целью использовать один из препаратов:
амоксиклав 1,2 г внутривенно (в/в) на физ. растворе 1 раз;
цефазолин 1,5 г внутривенно (в/в) на физ. растворе 1 раз.
При наличии у больных факторов риска (сопутствующие хронические заболевания, иммунодефициты и др.) указанные препараты целесообразно вводить 3 раза в сутки в течение 72 часов после операции.
Применение антибиотиков после операции в течение 3 суток относится к режиму антибиотикопрофилактики.
Лечение психических расстройств требует по возможности организацию индивидуального поста с изоляцией больного и применение транквилизаторов в сочетании со снотворными , седативными препаратами ( 2 , 5 % р - р аминазина, седуксен, мепротан 0,8 г ., барбамил 0,5 г .) , а также обязательно консультацию психиатра . Лечение болевого синдрома проводят с парентеральным введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, новокаиновых блокад.
Профилактикой неврологических расстройств является правильная укладка больного на операционном столе и ее контроль в течение операции, при лечении используют препараты, восстанавливающие адекватный кровоток (реополиглюкин, эуфиллин , никошпан), анальгетики , стимуляторы регенеративных процессов (витамины В, С, Е), биостимуляторы (алоэ, ФИБС ), физиопроцедуры.
Для профилактики и лечения сосудистой недостаточности используют кровь, ее препараты, кровезаменители гемодинамического действия, белковые препараты. Для лечения сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон, стофантин), средства, тонизирующие периферический кровоток (стрихнин, кофеин, эфедрин, допамин), коронаролитики (нитроглицерин), диуретики (лазикс), оксигенотерапия, при фибрилляции желудочков используют дефибрилляторы постоянного тока.
Для профилактики тромбозов применяют эластическое бинтование нижних конечностей, лечебную физкультуру, раннее вставание, рациональное введение инфузионных растворов. При лечении используют антикоагулятны (гепарин, синкумар, фенилин), фибринолизин, стрептазу, спазмолитики. Прогрессирующие тромбозы лечат оперативным путем: производят перевязку вен над тромбом.
Для профилактики легочных осложнений предотвращают переохлаждение больного, ранняя активация больного и тщательный уход, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. При лечении используют антибиотики, отхаркивающие препараты, ингаляции, банки, физиопроцедуры. В случаях септических пневмоний и легочных абсцессов проводят пункцию абсцесса и плевральную пункцию, бронхоскопию с применением антибиотиков, протеолитических ферментов. В тяжелых случаях ИВЛ, оксибаротерапию.
Для восстановления тонуса кишечной стенки вводят зонд с активной аспирацией ЖКТ и его промыванием. Применяют стимуляторы перистальтики (прозерин), в / в 10 % р - р хлорида натрия, спазмолитики, анальгетики, паранефральная блокада, перидуральная анестезия, гипертонические клизмы.
Послеоперационные перитониты требуют интенсивной антибактериальной, инфузионной терапии с обязательным хирургическим лечением (пункция, релапаротомия, лапароскопия с адекватным дренированием).
Лечение воспалительных заболеваний мочевыделительных органов проводится по общим принципам лечения гнойно-воспалительных заболеваний . Лечение ОПН зависит от причины, ее вызвавшей, но в
обязательном порядке требуется адекватно проведенная инфузионная терапия с применением белковых препаратов, спазмолитиков, диуретиков. Обтурация мочевыделительных органов требует дополнительных манипуляций (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, цистостомия, нефростома). Тяжелые больные требуют перевода на аппарат "искусственная почка". Лечение печеночной недостаточности также зависит от причины, ее вызвавшей.
Нарушения со стороны эндокринной системы корригируются путем назначения гормональных препаратов.
Оперативные вмешательства и анестезия вызывают резкие гормонально-метаболические изменения практически у всех больных. При сахарном диабете эти нарушения выражены в значительно большей степени, а нормализация их происходит в более поздние сроки после операции.
Выделяют два типа сахарного диабета: 1) инсулинозависимый (I тип), характеризующийся выраженной недостаточностью секреции инсулина а-клетками панкреатических островков и составляющий около 10 % всех больных сахарным диабетом; 2) инсулиннезависимый (И тип), характеризующийся повреждением нейрогуморальных регуляторных механизмов секреции инсулина, составляющий 90 % больных сахарным диабетом.
В послеоперационном периоде введение простого инсулина проводится со скоростью 1-1,5 ЕД в час под контролем уровня гликогена каждые 2-3 часа. Если концентрация глюкозы в крови превышает 13,9 ммоль/л., то одномоментно вводится 10 ЕД простого инсулина на каждые 5,5 ммоль/л. глюкозы.
Наиболее опасными нарушениями углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных с декомпенсированным сахарным диабетом являются гипогликемия, диабетический кетоацидоз и гиперосмолярный синдром. При развитии этих осложнений необходимо выявить и устранить причину декомпенсации диабета, одновременно проводя коррекцию инсулинотерапии, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений.
Консервативное лечение кровотечений и воспалительных
осложнений со стороны операционных ран проводят с применением гемостатической терапии (препараты кальция, викасол, аминокапроновая кислота, фибриноген, переливание свежей крови), антибактериальная терапия, физиотерапия . Оперативное лечение предусматривает ревизию ран, прошивание сосудов , ушивание или удаление кровоточащих органов, вскрытие и дренирование гнойников, перевязки, наложение вторичных швов. При поздних осложнениях производят оперативное лечение; грыжесечение, удаление келоидных рубцов, оперативное закрытие и иссечение свищей.
После операции, если заживление раны проходит без осложнений, асептическую повязку однократно меняют через 1 сутки, затем на 5-8 сутки. Рана за это время заживает. Кожные швы снимают на 5-14 сутки после операции, в зависимости от вида вмешательства, общего состояния и возраста больного. Швы после операций на волосистой части головы, лице и шее снимают на 5-6 сутки, после операций на передней брюшной стенке на 7-8 сутки, после операций на органах брюшной и грудной полости на 8-10 сутки, после ампутации конечности
на 14 сутки. У ослабленных больных швы снимают в более поздние сроки. После снятия швов послеоперационный рубец обрабатывают 0,1% раствора йодинола, бриллиантовым зеленым, спиртовым раствором хлоргексидина и накладывают стерильную повязку.
Различают три вида терминальных состояний:
преагональное состояние — больной заторможен, выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, АД низкое или не определяется, пульс слабый, частый;
агония — глубокая стадия процесса умирания. Сознание отсутствует, пульс нитевидный, АД не определяется, дыхание поверхностное, учащено или замедлено;
клиническая смерть — после остановки дыхания и кровообращения, длится 5-6 мин.
Такие состояния могут возникнуть внезапно, на фоне полного здоровья, или в результате патологического состояния.
Биологическая смерть наступает вслед за клинической, представляет собой необратимое состояние. Достоверные признаки — трупные пятна, трупное окоченение, трупное разложение.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР ) — это система (комплекс) неотложных мероприятий, которые выполняются с целью выведения человека из терминального состояния и последующего поддержания его жизни. В 1968 году П. Сафаром были разработаны основные положения современной СЛР.
Процесс реанимирования человеческого организма складывается из определенного ряда последовательных действий, в которых выделяется три стадии. Поэтому в медицинской литературе звучит такое название, как «комплексная» СЛР:
Первичная реанимация или стадия элементарного поддержания жизни — это основные мероприятия, направленные на поддержание жизнедеятельности организма, которые сформулированы по своей последовательности в правиле ABC. Более подробно данный комплекс действий будет рассмотрен ниже.
Восстановление жизненно важных (витальных) функций организма или стадия дальнейшего поддержания жизни — это мероприятия, направленные на восстановление самостоятельного кровообращения и стабилизацию деятельности сердечно-легочной системы. Включают в себя введение фармакологических препаратов и растворов, электрокардиографию и электрическую дефибрилляцию (при необходимости).
Интенсивная терапия постреанимационной болезни или стадия длительного поддержания жизни — это длительные мероприятия по сохранению и поддержанию адекватного функционирования головного мозга и других витальных функций. Должна проводиться в отделении реанимации.
Утопление.
У утонувшего сроки клинической смерти сокращаются до 3 мин. Необходимо как можно ранее начинать ИВЛ. При остановке сердца сразу же начинают непрямой массаж. Удаляют воду из желудка, очищают ротовую полость от слизи и песка и приступают к СЛР.
Электротравма.
Поражение электрическим током может вызвать остановку сердца и дыхания. При оказании первой помощи прежде всего необходимо освободить пострадавшего от действия электрического тока. При необходимости проводить СЛР.
Гипотермия
Неотложная терапия
Гипотермия является потенциально опасным для жизни состоянием. Неотложная терапия выглядит следующим образом:
Стабилизируйте пациента. Основные принципы реанимации включают:
Проверку дыхательных путей пациента и проведения кислородной терапии. Если позволяет оборудование, подают теплый увлажненный кислород.
Создание внутривенного доступа.
Если у пациента не обеспечена поддержка проходимости дыхательных путей или у него дыхательная недостаточность, могут потребоваться интубация и механическая вентиляция.В случае необходимости обсудите лечение с реанимационной бригадой скорой помощи
Убедитесь, что измерен актуальный уровень глюкозы в крови.