Стадия анальгезии. Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, тактильная и тепловая сохранены. Возможно выполнение кратковременных вмешательств — вскрытие гнойников, флегмон, диагностические процедуры. Стадия длится 3-4 мин.
Стадия возбуждения. Происходит торможение корковых центров, но подкорковые центры возбуждены, сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Кожные покровы гиперемированы, тахикардия, АД повышено. Зрачки широкие, реагируют на свет, возможно слезотечение. Появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, рвота. Стадия длится 7-15 мин.
Хирургическая стадия. Больной успокаивается, дыхание становится ровным. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. Выделяют 4 уровня:
первый — больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачки сужаются, реакция на свет сохранена. Плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен;
второй — движение глазных яблок прекращается, располагаются центрально. Зрачки расширяются. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и исчезают. Начинается понижение мышечного тонуса;
третий — глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют только на сильный раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. Полное расслабление скелетной мускулатуры. Дыхание поверхностное, диафрагмальное. Пульс учащен, АД понижается;
четвертый — максимальное расширение зрачков, реакции на свет нет. Дыхание поверхностное, паралич межреберных мышц. Пульс нитевидный, АД низкое или не определяется.
Стадия пробуждения. Концентрация анестетика в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, наступает пробуждение.
Масочный наркоз. С помощью масок различной конструкции обеспечивается подача наркотической смеси к верхним дыхательным путям, откуда с помощью спонтанного дыхания или ИВЛ поступает к альвеолам легких. Следует следить за обеспечением проходимости ВДП, для чего запрокидывают голову, выдвигают нижнюю челюсть или применяют воздуховоды. Применяется при малотравматичных непродолжительных операциях. Недостатки — плохая управляемость, значительный расход наркотических препаратов, риск развития аспирационных осложнений, токсичность.
ЭТН. Наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущества метода — обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей, может применяться при операциях на шее, лице, голове. Исключается возможность аспирации рвотных масс, крови. Уменьшается количество применяемого наркотического вещества, улучшается газообмен. Показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с миорелаксантами. Существует три этапа:
введение в наркоз — барбитураты, 1% раствор 400-500 мг. На фоне вводного наркоза применяют миорелаксанты и осуществляют интубацию трахеи;
поддержание наркоза — галотан, динитроген оксид, НЛА. Требуется ИВЛ. Анестезию поддерживают введением динитроген оксида с кислородом 2:1, дробным в/в введением фентанила с дроперидолом по 1-2 мл каждые 15 мин;
выведение из наркоза — постепенное прекращение введения наркотических веществ и миорелаксантов. Возвращается сознание, восстанавливается самостоятельное дыхание и мышечный тонус.
Эндобронхиальный наркоз используется при некоторых операциях на легких, когда необходимо вентилировать только одно легкое, или оба, но в разных режимах.
Рвота, регургитация. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с основным заболеванием или с воздействием наркотического вещества на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация. Регургитация — пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед операцией удалить содержимое желудка с помощью зонда.
Обструкция дыхательных путей — в результате западения языка при глубоком наркозе. Для предотвращения необходимо выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть.
Осложнения при интубации трахеи — повреждение зубов клинком ларингоскопа, повреждение голосовых связок, введение интубационной трубки в пищевод, введение интубационной трубки в правый бронх, выхождение из трахеи интубационной трубки. Предотвращение — четкое владение методикой интубации, контроль стояния трубки в трахее.
Артериальная гипотензия — под воздействием наркотических веществ на сердце или сосудодвигательный центр. Предупреждение — восполнение ОЦК перед операцией, переливать кровезаменители.
НРС — вследствие гипоксии и гиперкапнии, передозировки барбитуратов, применения эпинефрина на фоне галотана.
Гипотермия — вследствие действия наркотических веществ на центры терморегуляции.
Отек ГМ — из-за глубокой гипоксии.
Препараты для внутривенного наркоза:
барбитураты — гексенал, тиопентал натрия. Используются для вводного и кратковременного наркоза. Через 1-2 мин после введения снимается психическое возбуждение, наступает речевая активность, через минуту наступает помутнение и потеря сознания, гипорефлексия;
пропанидид — используется для индукции и кратковременного наркоза. Анестезия наступает на кончике иглы. Так же быстро происходит восстановление функций ЦНС;
оксибутират натрия — обладает малой токсичностью, оказывает антигипоксическое действие. Не вызывает полной анальгезии и миорелаксации;
кетамин — обладает малой токсичностью и большой широтой терапевтического действия. Анальгезия наступает через 1-2 мин после введения, после операции еще долго сохраняется анальгетический эффект. Характерна галлюциногенность;
диприван — новый анестетик, требует дополнительного наркоза, препарат выбора для вводного наркоза.
Под неингаляциоиным наркозом понимается такой метод общего обезболивания, который достигается введением анестетика в организм больного не через дыхательные пути. В зависимости от путей введения различают следующие методы неингаляционного наркоза: подкожный, внутривенный, внутримышечный, внутриартериальный, внутрикостный, пероральный, внутриполостной, внутрикишечный, прямокишечный и смешанный, когда путем сочетания различных вышеперечисленных методов достигается общее обезболивание. Наиболее часто в настоящее время используется внутривенный наркоз.
Положительными сторонами этого метода обезболивания являются; ]) быстрота введения пациента в наркоз; 2) относительная простота; 3) отсутствие раздражения дыхательных путей; 4) отсутствие стадии возбуждения; 5) отсутствие ингаляционного анестетика в операционной, вредно влияющего на персонал.
Недостатки этого метода: при правильно проведенном неингаляционном наркозе осложнения встречаются нечасто, однако этому методу свойственен недостаток ведущий иногда к серьезным осложнениям Он заключается в плохой управляемости этого метода обезболивания, так как быстро извлечь (эвакуировать) из организма введенное вещество при наступлении слишком глубокого наркоза или какого-то осложнения невозможно, в отличие от ингаляционного наркоза; при котором при первых симптомах глубокого наркоза или возникновении осложнений имеется возможность быстро прекратить подачу газонаркотической смеси и постепенно устранить последствия действия анестетика. Второй недостаток заключается в отсутствии неингаляционных анестетиков с большим диапазоном наркотического (терапевтического) действия, у всех имеющихся наркотических веществ наркотические дозы близки к отравляющим. Эти два недостатка нередко заставляют анестезиологов отказываться от этого метода обезболивания.
Понятие об атаральгезии. В основе этого метода лежит сочетание седативных, транквилизирующих средств, вызывающих у больного состояние атараксии («спокойствие духа») и анальгезии. В качестве атарактиков чаще применяется диазепам (седуксен, реланиум), а в качестве анальгетиков - фентанил, дипидолор. В последнее время применяются следующие методики атаральгезии: 1) комбинация диазепама, дипидолора и миорелаксантов на смеси закиси азота с кислородом; 2) атаральгезия с использованием седуксена и фентанила.
Понятие о центральной анальгезии. Центральная анальгезия является вариантом многокомпонентного общего обезболивания. Гипорефлексия, анальгезия, нейровегетативное торможение достигаются в результате действия больших доз анальгетиков (морфин, фентанил, промедол). После выключения сознания проводится обычно капельное введение этих препаратов внутривенно.
Мышечные релаксанты (курареподобные препараты) относятся к сильным ядовитым веществам из-за паралитического действия на поперечно полосатую мускулатуру.
Механизм действия этих препаратов до сих пор окончательно не выяснен. Согласно современной теории мышечного сокращения, передача импульса с нерва на мышцу осуществляется химическим путем: нервные окончаний выделяют ацетилхолин, который, действуя на рецептивную субстанцию мионеврального соединения, вызывает сокращение мышцы. Длительность действия ацетилхолина составляет 1/1000 с, что объясняется разрушающим действием фермента холинестеразы, разлагающей ацетилхолин на холин и уксусную кислоту. В связи с быстрым разрушением и накоплением ацетилхолииа возможно повторное возникновение возбуждения и сокращения мышц.
настоящее время мышечные релаксанты в зависимости от механизма нервно-мышечной блокады принято делить на две группы: деполяризующие и антидеполяризующие (недеполяризующие), что имеет большое практические значение.
Для объяснения действия миорелаксантов предложена рабочая гипотеза, которая выглядит так: деполяризующие релаксанты действуют аналогично ацетилхолину, т.е. вызывают длительную деполяризацию препятствующую реполяризации. Отсутствие в нервно-мышечной пластинке реполяризации и наличие постоянной деполяризации ведет к утрате тонуса и возможности сокращения мышечных волокон. Действие деполяризующих релаксантов прекращается в результате разрушения их псевдохолинестеразой. Антидеполяризующие релаксанты блокируют рецепторы концевой нервно-мышечной пластинки, действие ацетилхолина не может проявиться, деполяризация невозможна, мышцы не имеют тонуса, расслаблены. Антагонистом релаксантов этой группы является прозерин, который угнетает (разрушает) холинэстеразу. Разрушение холинэстеразы создает условия для накопления ацетилхолина в таком количестве, которое способно преодолеть блокаду фазы деполяризации и возможность реполяризации нервно-мышечной пластинки, т.е. сокращения мышечных волокон.
В анестезиологии миопаралитическое действие релаксантов используется в следующих целях:
1) для уменьшения глубины наркоза, для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры (тонус мышц снят релаксантами, глубокий наркоз для снятия его не нужен);
2) для выключения спонтанного дыхания и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с подачей необходимого объема кислорода. Это особенно показано при операциях на органах грудной полости, сопровождающихся нарушением газообмена.
В хирургии положительные свойства релаксантов используются в следующих случаях: для снятия судорог при столбняке, уменьшения ригидности мышц и дрожи при гипотермии; для вправления вывихов, репозиции отломков, улучшения условий проведения различных исследовании, в особенности, эндоскопических.
При использовании этих релаксантов может возникать осложнение, называемое рекураризацией. Оно проявляется в том, что через какое-то время (в пределах 24 ч.) после восстановления тонуса мышц и самостоятельного дыхания внезапно вновь наступает релаксация мышц и остановка дыхания. Причиной рекураризации являются передозировка препарата или кумуляция его при повторных введениях. При развитии рекураризации показаны экстренная повторная интубация трахеи, ИВЛ, переливание крови, введение антагониста.
Для профилактики рекураризации после окончания операции и наркоза проводится декураризация путем введения вначале парасимпатолитика (атропин, метацин) и затем ангихолинэстеразного препарата (прозерин). Прозерин уменьшает активность холинэстеразы, способствует накоплению ацетилхолина и снятию релаксации. Атропин вводится с профилактической целью для подавления функции парасимпатической части вегетативной нервней системы ввиду возможного перераздражения её прозерином. Атропин вводится дробными дозами до получения эффекта в виде учащения сердечной деятельности (пульса) на 10-30 уд/мин. Прозерин вводится также фракционно, общая доза зависит от суммарной дозы введенного релаксанта.
К антидеполяризующим релаксантам (релаксантам длительного действия) относятся ардуан, павулон, тракриум, диплацин, диоксоний. Действие этих релаксантов обычно наступает через 2-5 мин и длится от 30 (циклобутоний) до 60 мин.