Материал: Хирургия.ЭКЗ

40. Виды новокаиновых блокад. Показания. Техника выполнения.

Шейная вагосимпатическая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах грудной клетки, операциях, проводимых под местной анестезией. Вводится обычно 40-50 мл 0,25% или 20 мл 0,5% р-ра новокаина по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения её с наружной яремной веной. При правильно проведенной блокаде наблюдается расширение зрачка на стороне блокады.

Ретромаммарная блокада применяется для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе. В ретромаммарное пространство из 3-4 точек у основания молочной железы вводится по 50 мл 0,25% раствора новокаина.

При циркулярной (футлярной) блокаде плеча 0,25% р-р новокаина в объеме по 50-60 мл вводится в фасциалъные футляры двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Циркулярная (футлярная) блокада предплечья проводится в средней трети предплечья, в фасциальные футляры сгибателей и разгибателей вводится по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Футлярную новокаиновую блокаду нередко используют как основу для последующей местной анестезии. при операциях на конечностях.

Поясничная (паранефральная) блокада применяется при парезах кишечника. Она может являться основой для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве. Точка вкола иглы расположена в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины, отступая от угла по биссектрисе на 1,5-2 см. Вводится обычно 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина с каждой стороны.

Тазовая блокада по Школьникову проводятся при травмах, переломах костей таза 100 мл 0,25% р-р новокаина вводится иглой, идущей по внутренней поверхности подвздошной кости на глубину до 10 см.

Циркулярная (футлярная) блокада бедра выполняется путем введения иглы из. трех точек в средней трети бедра вначале по передней поверхности, затем с наружной и внутренней стороны. Игла вводится до кости, после оттягивания её на 2-3 см вводят по 80-100 мл 0,25% р-ра новокаина.

Циркулярная (футлярная) блокада голени выполняется по аналогичной методике, р-р новокаина вводится в фасциальные ложа сгибателей и разгибателей голени на уровне средней трети. Места вкола иглы располагаются с наружной и внуфенней стороны большеберцовой кости. В каждый футляр вводится по 80-100 мл 0,25% р-ра новокаина.

41. История открытия групп крови и резус-фактора. Препараты и компоненты крови. Показания и противопоказания к их применению.

В 1901 году К.Ландштейнер выявил различные изоагглютинационные свойства крови людей и установил три разновидности крови. В 1907 году Янским была выделена 4 группа. В 1940 г Ландштейнер и Винер открыли резус-фактор.

Компоненты крови:

1. эритроцитарная масса — получают из цельной крови, из которой удалено 60-65% плазмы путем отстаивания или центрифугирования;

2. эритроцитарная взвесь — смесь эр.массы и консервирующего раствора 1:1. Показания для переливания эр.массы и взвеси — кровотечение, шок, заболевания крови, анемии;

3. замороженные эритроциты — получают путем удаления из крови остальных форменных элементов и плазмы, для чего кровь подвергают 3-5-кратному отмыванию специальными растворами и центрифугированию. Показания — аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная и почечная недостаточность, тромбоз, эмболия;

4. тромбоцитарная масса — получают из плазмы консервированной донорской крови путем легкого центрифугирования. Показания — тромбоцитопении;

5. лейкоцитарная масса — среда с высоким содержимым лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Получают путем отстаивания и центрифугирования. Показана при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, при сепсисе;

6. плазма крови — получают путем отстаивания или центрифугирования. Применяют при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания, при ожоговой болезни, гемофилии, сепсисе.

Препараты крови:

• альбумин — получают путем фракционирования плазмы. Применяют в виде 5, 10, 20% растворов. Обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду, оказывать противошоковое действие. Назначают при шоке, ожогах, гипопротеинемии, гнойно-воспалительных процессах. Противопоказание — аллергические заболевания;

• протеин — 4,3-4,8% изотонический раствор стабильных пастеризованных белков плазмы. Выпускается во флаконах. Применяют в сочетании с донорской кровью или эр.массой;

• криопреципитат — готовят из плазмы, содержит антигемофильный глобулин, фибринстабилизирующий фактор, фибриноген. Показан для остановки кровотечения;

• протромбиновый комплекс — готовят из плазмы крови. Содержит факторы свертывания;

• фибриноген — получают из плазмы;

• тромбин — местно для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения.

42. Учение о группах крови и резус-факторе. Подгруппы крови.

Агглютинабельные свойства эритроцитов зависят от имеющихся в них определенных специфических для каждой группы веществ, то есть антигенов (изоантигенов), названных агглютиногенами АВО В соот­ветствии с этим обозначением эритроциты одних людей не имеют агглютино­генов А и В. - группа крови будет соответствовать 0(1) группе; эритроциты других содержат только агглютиноген А, - группа крови - А(11); эритроциты третьих содержат агглютиноген В - группa крови - В(Ш); эритроциты четвер­тых содержат агглютнногены А и В - группа крови будет соответствовать AB(1V).

Групповые антигены системы АВО начинают обнаруживаться в эритро­цитах плода на 2-м месяце эмбриональной жизни. Наибольшей активности и чувствительности к соответствующим антисистемам они достигают к третьему году жизни. Групповые антигены имеются во всех тканях человека, за исклю­чением хрусталика. Агглютинабельностъ эритроцитов новорожденных состав­ляет 1/5 часть агглютинабельности эритроцитов взрослых. Достигнув макси­мума, титр агглютиногенов эритроцитов в течение нескольких десятков лет сохраняется на постоянном уровне, а затем постепенно снижается в количест­венном отношении. В зависимое™ от наличия или отсутствия в эритроцитах групповых агглютиногенов А и В в плазме находятся нормальные (естествен­ные) антитела- гемагглютинины по отношению к этим агглютиногенам У лиц группы крови 0(1) содержатся два типа групповых антител: Анти-А (а) и Анти-В ((в); у лиц группы крови А(П) - изоантитело Анти-В (в), у лиц группы крови В(Ш) изоантитело Анти-А (а) и у лиц группы крови АВ (IV) - оба гемагглютинина отсутствуют. Нормальные изоантитела (гемагглютинины) Анти-А и Ан­ти-В (а и в) являются обычными иммуноглобулинами. Нормальные (естест­венные ) групповые антитела начинают появляться у человека в первые меся­цы после рождения и достигают максимального титра к 5-10 годам. После это­го титр антител держится на высоком уровне в течение многих лет, а затем с возрастом постепенно снижается. Титр гемагглютининов Анти-А варьирует в пределах 1:64 - 1:512, а титр Анти-В - в пределах 1:16 - 1:64. Групповые при­знаки крови передаются по наследству посредством двух независимых друг от друга генов А и В. По наследству передаются и гены гемагглютининов - а и р. Агглютиногены и агглютинины наследуются в коррелятивной связи в виде следующих трех генетических признаков; Оав, Ав, Ва. Антигены системы АВО неодинаково часто встречаются у различных народов. Группа крови, как и любой наследственный признак, развивается под влиянием двух генов: мате­ринского и отцовского.

В большинстве случаев принято буквенное обозначение групп крови, исходя из системы АВО. в скобках дополнительно ставится цифровая принадлежность. Первая группа крови обозначается так - 0(1), вторая - А(11), третья - В(Ш) и четвертая - АВ (IV). то есть ведущим (на первом плане) в обозначении группы крови является агглютиноген.. на втором плане - циф­ровая принадлежность. В ряде случаев обозначение групп крови исходит из полного написания формулы, когда учитываются как агглютиногены эрит­роцитов, так и агглютинины сыворотки, в этом случае группы крови обо­значаются так: первая группа крови - 0ав, Ав, Вв, АВО.

Групповой антиген А не является однородным и может быть подразде­лен на несколько подгрупп - А¹, А², А³, А⁴, А⁵, А, А⁰ и др. Чаще встречаются А¹, А². Групповой антиген В характеризуется большей однородностью, но описаны редкие варианты и этого антигена - В², В³, В, В, В^х и др. Несмотря на то, что они встречаются редко, при определении группы крови приходится с ними считаться только с помощью высокоактивных стандартных сыворо­ток (в том числе и цоликлонов) можно выявить и эти слабо выраженные агглютиногены А и В.

Эритроциты группы 0(1) характеризуются отсутствием в них агглютиногенов А и В и наличием особых специфических Н и О. Они содержатся в эритроцитах не только группы 0(1), но и подгруппы А2 и менее всего - AI и AIB. Существует вариант группы "Бомбей", эритроциты которой не содержат антигены системы АВО, вместе с тем, в сыворотке имеются антитела анти-А, анти-В и анти-Н. Лица с группой крови 0(1) считались универсальными до­норами, т.е. их кровь могла быть перелита людям всех групп без исключения. Однако это положение не является абсолютным, так как есть люди с группой крови 0(1), переливание крови которых может привести к летальному исходу вследствие наличия в крови иммунных гемолизинов и гемагглютининов с высоким титром (1:200 и более). Таким образом, среди универсальных доно­ров могут быть и опасные доноры, вот почему кровь этих лиц может быть перелита только пациентам с одноименной 0(1) группой крови.

В эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, а также в плазме крови лю­дей имеется много десятков изоантигенов. По-видимому, истинное число антигенов на поверхности мембран эритроцитов человека значительно пре­вышает число открытых изоантигенов. Наличие или отсутствие в эритроци­тах того или иного антигена, а также различные сочетания их создают большое разнообразие антигенных структур. Наряду с широко распростра­ненными антигенами встречаются и крайне редкие (у 1 из 1000 и у 1 из 3000 обследованных людей).

Есть и лейкоцитарные группы - деление людей на группы в зависимо­сти от наличия в лейкоцитах антигенов, независимых от антигенов системы АВО. и др. В практической работе при переливании крови эти группы не учитываются

Групповую дифференциацию имеют и белки сыворотки крови, однако в практической работе тоже не учитываются.

43. Методика определения групп крови цоликлонами. Определение резус-фактора.

Цоликлоны анти-А и анти-В предназначены для определения группы крови человека по системе АВО взамен стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Антигены (агглютиногены) А и В определяются с по­мощью цоликлонов. У доноров же обязательно выявление не только анти­генов (агглютиногенов) эритроцитов, но и агглютининов ,в сыворотке (плазме) с помощью стандартных эритроцитов

Цоликлоны анти-А и -В представляют собой разведенную асцитическую жидкость мышей-носителей, в которой содержатся специфические иммуног­лобулины, направленные против антигенов А и В человека Неспецифиче­ская полиагглютинация эритроцитов исключена, так как в цоликлонах нет антител иной специфичности. Метод надежен, время наступления реакции агглютинации, её выраженность выше, чем у изогемагглютинирующих сы­вороток, особенно при слабо выраженных антигенах эритроцитов.

Группа крови по системе АВО определяется в нативной крови, стабили­зированной консервантами (глюгицир. цитроглюкофосфат, гепарин и др.); в крови, взятой из пальца, и без консерванта. Наиболее четкая реакция агглю­тинации наблюдается при высокой концентрации эритроцитов. Производится эта процедура в помещении с хорошим освещением при температуре от +15 до +25°С ( см. приложение № I). Перед определением группы крови цоли­клоны необходимо растворить в специальном растворе в течение 1-2 мин. Растворенные цоликлоны хранятся при температуре от +2 до +8°С не белее трех месяцев. Для каждого цоликлона необходимо иметь маркированную пипетку. Определение групп крови проводится одной серией цоликлонов На планшет или пластинку наносится по одной большой капле (0,1 мл) цоли­клона под соответствующими надписями "анти-А" и '"анти-В", Рядом с цоли-клоном наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле, приблизи­тельно в 10 раз меньше капли цоликлона (0,01 мл). Цоликлоны и кровь тща­тельно размешивают стеклянной палочкой. Наблюдение за реакцией прово­дится при покачивании планшета в течение не более 2,5 мин. Реакция в каж­дой капле может быть положительной или отрицательной. Положительная реакция выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро склеивающихся и образующих крупные хлопья, вплоть до одного большого агглютината. При отрицательной реакции капля остается равномерно окра­шенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. Агглютина­ция обычно наступает в первые 3-5 с. Наблюдение следует вести в течение 2.5 мин в виду возможности более позднего наступления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В.

Возможные результаты

2. Агглютинации нет ни с одним из цоликлонов - кровь принадлежит к группе 0(1) - эритроциты не содержат антигенов (агглютиногенов) А и В. но есть агглютинины а и в.

3. Агглютинация только в капле с цоликлоном анти-А, кровь принадле­жит к группе А(П). т.е. в эритроцитах есть антиген А,

4. Агглютинация есть только в капле с цоликлоном анти-В, кровь при­надлежит к группе В(Ш). то есть в эритроцитах есть антиген В.

5. Агглютинация есть в обеих каплях - кровь принадлежит к группе АВ (IV), исследуемые эритроциты содержат оба антигена (агглютиногена) А и В.

Rh-фактор может быть определен в свежей крови, консервированной крови, а также в эритроцитах после сформирования сгустка и отстаивания сыворотки.

Техника определения: на дно пробирки вносят одну каплю антирезусной универ­сальной сыворотки, добавляют одну каплю исследуемой крови или эритроцитов. Про­бирку встряхивают и несколько раз переворачивают, чтобы содержимое растеклось по стенкам, что ускоряет реакцию. Агглютинация наступает обычно в течение минуты, но наблюдение следует проводить не менее 3 минут. Для исключения неспецифической аг­регации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического р-ра и перемеши­вают путем 1-2 кратного перевертывания пробирки, но не взбалтывают!

Результаты оценивают визуально:

1. Наличие агглютинации указывает на Rh-положительную кровь.