Материал: Хирургия.ЭКЗ

48. Синдром массивных гемотрансфузий. Гемотрансфузионный шок.

Синдром массивной гемотрансфузии — вследствие переливания количества крови от разных доноров, превышающего 40-50% ОЦК. Проявляется острым расширением сердца, цитратной интоксикацией, калиевой интоксикацией, синдромом гомологичной крови.

Гемотрансфузионный шок — при переливании несовместимой крови. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз крови. Различают три степени — 1 степень (АД до 90), 2 степень (80-70), 3 степень (ниже 70). Периоды — собственно шок, период олигурии и анурии, период восстановления диуреза, период выздоровления. При первых признаках шока следует немедленнно прекратить переливание и начать интенсивную терапию. Гликозиды, норадреналин, антигистаминные, ГК. Кровезаменители — декстран, солевые растворы. С целью удаления продуктов гемолиза вводят повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат. Фуросемид, маннит. Двусторонняя прокаиновая почечная блокада. ИВЛ.

49. Кровотечение. Классификация. Местные симптомы кровотечений.

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация:

1. в зависимости от причины возникновения —

• механические повреждения,

• разрыв сосудов,

• аррозионные кровотечения,

• диапедезные кровотечения,

• нарушение химического состава крови,

• изменение свертывающей и противосвертывающей систем;

2. с учетом вида кровоточащего сосуда —

• артериальные,

• артериовенозные,

• венозные,

• капиллярные,

• паренхиматозные;

3. по отношению к среде —

• наружные,

• внутренние,

• скрытые;

4. по времени возникновения —

• первичные,

• вторичные.

50. Кровотечения. Определение, классификация. Методы определения кровопотери. Геморрагический шок.

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация:

5. в зависимости от причины возникновения — механические повреждения, разрыв сосудов, аррозионные кровотечения, диапедезные кровотечения, нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей систем;

6. с учетом вида кровоточащего сосуда — артериальные, артериовенозные, венозные, капиллярные, паренхиматозные;

7. по отношению к среде — наружные, внутренние, скрытые;

8. по времени возникновения — первичные, вторичные.

Степень I — легкая кровопотеря. Общее состояние пациента •удовлетворительное, АД в пределах нормы, ЧСС не превышает 100 ударов в минуту, центральное венозное давление (ЦВД) — 5-15 мм водного столба. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, дефицит ОЦК не превышает 20% по отношению к должному, ди­урез не снижен.

Степень II — средняя кровопотеря. Общее состояние средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 мм водного столба. Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК — 20-30%. Темп моче­выделения снижается до 50% от нормы (при норме 1—1,2 мл/мин).

Степень III -тяжелая кровопотеря. Общее состояние пациен­та тяжелое, сознание спутанное. Тахикардия более 110 ударов в минуту, систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения, развивается метаболический ацидоз. Дефицит ОЦК превышает 30%. На ЭКГ признаки ишемии миокарда.

Для ориентировочной оценки кровопотери (до получения ла­бораторных анализов) широко пользуются шоковым индексом (ин­декс Альговера-Бурри) — отношение частоты пульса в 1 минуту к величине систолического давления.

Геморрагический шок — один из видов гиповолемического шока. Клиника шока может появляться с потери 20-30% ОЦК. Выделяют три стадии:

• компенсированный обратимый шок — характеризуется таким объемом кровопотери, который восполняется компенсаторными способностями организма;

• декомпенсированный обратимый шок — более глубокие расстройства кровообращения;

• необратимый шок характеризуется длительной гипотонией, неэффективностью инфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.

51. Методы временной остановки кровотечения. Правила наложения жгута.

• Наложение жгута.

• Пальцевое прижатие артерии.

• Сгибание конечности в суставе.

• Тампонада раны и наложение давящей повязки.

• Прижатие сосуда в ране.

• Наложение кровоостанавливающего зажима.

• Временное шунтирование сосуда.

Предполагаемую область наложения жгута обертывают мягким материалом, жгут растягивают, накладывают и делают им 2-3 тура, последующие витки делают, растягивая жгут. Указывают время наложения жгута.если транспортировка длительная, следует периодически на короткое время снимать жгут. После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности.

52. Методы окончательной остановки кровотечения.

• Механические методы — перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, закручивание сосуда, тампонада раны, клипирование, искусственная эмболизация сосуда, сосудистый шов, заплаты из биологического материала, трансплантаты;

• физические методы — диатермокоагуляция, лазер, криохирургия;

• химические и биологические методы — вещества общего резорбтивного действия, вещества местного действия;

• комбинированные методы.

53. Плазмозаменители. Классификация. Требования. Показания к применению. Механизм действия. Осложнения.

Профилактика. Лечение.

Физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови.

Требования:

• должны быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

• полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;

• не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

• не оказывать токсического действия;

• выдерживать стерилизацию, в течение длительного времени сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Классификация:

1. коллоидные растворы — декстраны, препараты желатина;

2. солевые растворы — ИХН, раствор Рингер-Локка;

3. буферные растворы — гидрокарбоната натрия, трометамола;

4. растворы сахаров и многоатомных спиртов — декстроза, сорбитоза, фруктоза;

5. белковые препараты — гидролизаты белков, растворы аминокислот;

6. препараты жиров — жировые эмульсии.

Классификация в зависимости от направленности действия:

• гемодинамические — декстраны, препараты желатина, препараты на основе оксиэтилкрахмала;

• дезинтоксикационные — низкомолекулярный поливиниловый спирт;

• препараты для парентерального питания — белковые гидролизаты, растворы аминокислот, жировые эмульсии, сахара;

• регуляторы водно-солевого и кислотно-основоного обмена — солевые и буферные растворы;

• переносчики кислорода — перфторан, перфукал.

Гемодинамические кровезаменители являются гемодилютантами, повышают ОЦК, восстанавливают АД.

Дезинтоксикационные кровезаменители вводят при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, ожоговой болезни, послеоперационных и посттравматических состояниях.

Препараты для парентерального питания применяют для восполнения питательной функции крови при онкологических заболеваниях, гнойно-воспалительных процессах, ЯБЖ.

Электролиты вводят для восстановления и поддержания осмотического давления в интерстиции, восстановления микроциркуляции при шоке, кровопотерях, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.

Побочные реакции:

• аллергические — на введение белковых гидролизатов и жировых эмульсий;

• пирогенные реакции;

• токсические реакции вследствие повышенного содержания в гидролизате белка продуктов его распада.

При появлении осложнений во время трансфузии следует немедленно ее прекратить, ввести 10 мл 10% кальция хлорида, антигистаминные препараты, 20 мл 40% декстрозы, 1 мл 0,2% платифиллина.

Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать правила переливания, выявить трансфузиологический и аллергологический анамнез, не превышать суточную дозу и скорость введения препаратов, проводить биологическую пробу.

54. Эндогенная интоксикация в хирургии. Патогенез. Диагностика. Общие принципы коррекции.

Причины эндогенной интоксикации:

1. бактериальные эндо- и экзотоксины. Распад тканей в очаге воспаления приводит к образованию токсических продуктов. Всасываясь в кровь, эти вещества оказывают токсическое действие на организм.

2. Накопление в крови токсических продуктов жизнедеятельности организма вследствие нарушения функций органов, обеспечивающих дезинтоксикацию.

3. Всасывание в кровь токсических продуктов, образовавшихся вследствие нарушения деятельности органов под влиянием воспаления.

Развивающаяся эндогенная интоксикация проявляется токсемией и зависит от тяжести и распространенности гнойного воспаления.

Из лабораторных тестов, характеризующих интоксикацию, большое значение имеют увеличения уровня мочевины в крови, некротических тел, полипептидов, ЦИК, протеолитической активности сыворотки крови. Тяжелая интоксикация также проявляется появлением анемии, сдвигом влево лейкоцитарной формулы, появлением токсической зернистости, гипо- и диспротеинемии.

55. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции.

Нарушения системы свертывания: наследственные (гемофилия и тромбоцитопатия), приобретённые (тромбоцитопения), двс-синдром.

Гемофилия - геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свертывания. Два вида: гемофилия А (8 фактор), гемофилия В (9 фактор). Тяжесть зависит от активности факторов: тяжелая менее 2 %, среднетяжелая от 2-5%, легкая 6-25%. Проявления: гемартроз, кровотечения, гематомы, смешанный тип кровотечения. Коррекция: введение факторов свертывания, симптоматическое лечение – пункции суставов, протромбиновый комплекс, гемостатическая губка, ангиопротекторы и гемостатики, электрофорез с аминокапроновой кислотой.

Тромбоцитопения – снижение содержания тромбоцитов в периферической крови. Определяется основным заболеванием. Безболезненные пятнистые кровоизлияния, кровотечения из слизистых. Коррекция: патология тромбоцитопоэза – устранение повреждающего агента или лечение основного заболевания; амегакариоцитарная тромбоцитопения – антитомоцитарный иммуноглобулин и циклоспорин; аномалии формирования пула тромбоцитов – возможно спленэктомия.

ДВС-синдром – нарушение системы гемостаза, характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови и образованием в ней микросгустков фибрина и агрегантов клеток крови (ТР,ЭР), оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие микроциркуляторные и функционально-дистрофические изменения. Формы: острая, подострая, хроническая, рецидивирующая. Стадии: гиперкоагуляции, затем нарастающая коагулопатия потребления, потом стадия выраженной гипокоагуляции, в конце обратное развитие. Проявление: основное заболевание и осложнения, нарушение свертываемости крови, блокада МЦР и дисфункция органов-мишеней, анемизация, неконтролируемая кровоточивость. Коррекция: этиотропная терапия, инфузионная и трансфузионная терапия, плазмоцитофорез, трансфузии свежей консервированной крови и эритроцитарной массы, гепаринотерапия, дезагреганты, ИВЛ, антиопиоиды. Классификация по Рапопорт: 1 ст – анамнез в норме, вмешательство небольшое, без скрининга; 2 ст – анамнез норм, объемная операция, но без большой кровопотери; 3 ст – в анамнезе нарушения или процедура с его нарушением; 4 ст – в анамнезе нарушение гемостаза.