Опухоли мышечной ткани
Гладкие мышцы
Доброкачественные опухоли – лейомиомы.
Локализация: мягкие ткани нижних конечностей, внутренние органы (ЖКТ). Наиболее часто в матке – фибромиома – это лейомиома, которая подверглась фиброзу.
Фибромиома – это не столько опухоль, сколько дисгормональный пролиферативный процесс, который возникает у женщин при нарушении баланса половых гормонов. Злокачественные: лейомиосаркомы.
Встречаются в матке, мягких тканях конечностей. Для них характерны ранние метастазы.
Поперечнополосатые мышцы
Опухоли поперечнополосатых мышц:
1) доброкачественные – рабдомиомы;
2) злокачественные – рабдомиосаркомы.
Одни из самых злокачественных опухолей. Встречаются крайне редко. Опухоль очень быстро растет и приводит больного к смерти еще до появления метастазов, так как прорастает жизненно важные органы. Гистология: клетки – «ремни» – вытянутые клетки, иногда с поперечной исчерченностью. Клетки с крупным телом и длинным отростком (типа теннисной ракетки).
Из артерий, капилляров – ангиомы, лимфатических сосудов – лимфоангиомы.
Ангиомы бывают врожденные (багрово-синюшные пятна) и приобретенные.
В результате лучевой терапии происходит исчезновение врожденных ангиом (до 1 года). После 1 года развивается фиброз, и лучевая терапия не ликвидирует опухоль. Могут быть ангиомы печени, селезенки, которые протекают бессимптомно, выявляются случайно, имеют маленькие размеры (менее 2 см).
Приобретенные ангиомы располагаются на коже, слизистых оболочках. Могут проявляться во время беременности.
Злокачественные сосудистые опухоли встречаются очень редко – гемангиоэндотелиомы
Лимфангиома — опухоль из лимфатических сосудов.
Чаще встречается у детей как порок развития.
Локализуется преимущественно в области шеи, в слизистой оболочке полости рта, забрюшинном пространстве, брыжейке. Чаще встречается кистозный и кавернозный вариант строения опухоли.
Микроскопическое строение аналогично строению гемангиом.
Невринома (шваннома, неврилеммома) — зрелая, доброкачественная опухоль, связанная со шванновской оболочкой нервов.
Локализуется в мягких тканях по ходу нервных стволов, черепных (чаще слухового) нервов, реже во внутренних органах.
Макроскопически представляет собой узел 2-3 см (но иногда может достигать 20 см) в диаметре, мягко-эластичный, розовато-белого цвета, однородный.
Микроскопически опухоль представлена пучками клеток с овальными или вытянутыми ядрами. Клеточно-волокнистые пучки склонны формировать ритмические структуры в виде палисадных структур, образованных параллельными рядами правильно ориентированных клеток, расположенных в виде частокола, между которыми находится бесклеточная гомогенная зона. Такие структуры получили название телец Верокая.
Нейрофиброма — зрелая доброкачественная опухоль из элементов эндопериневрия.
Локализация, макроскопическая картина идентична невриноме.
Микроскопически отличает меньшее количество клеток, имеющих более вытянутую и извитую форму ядер, и большим содержанием соединительнотканных волокон.
Злокачественная невринома — незрелая, злокачественная опухоль. Чаще встречается у мужчин молодого возраста, однако злокачественные невриномы грудной полости встречаются чаще у женщин и протекают более агрессивно.
Макроскопически опухоль имеет вид одного или нескольких узлов (характерен мультицентрический рост) мягко-эластической консистенции, желтовато-розовато-белого цвета с обширными участками кровоизлияний, ослизнения, некроза, наличием кистозных полостей.
Микроскопически характеризуется резко выраженным полиморфизмом. Характерны клетки с овальными и вытянутыми ядрами, располагающиеся беспорядочно, либо образующие пучки в виде палисадов и завихрений. Встречаются многоядерные симпласты, отдельные ксантомные клетки. Вначале распространение опухоли идет по периневральным и периваскулярным пространствам. Метастазирует преимущественно гематогенно в легкие и печень.
Опухоли симпатических ганглиев Ганглионеврома — зрелая, доброкачественная, дизонтогенетическая опухоль.
Локализуется в заднем средостении, в ретроперитонеальном пространстве, на шее, в клетчатке таза, в надпочечниках.
Макроскопически представляет собой дольчатый, плотный узел, четко отграниченный от окружающих тканей.
Микроскопически характерны клетки типа ганглиозных, располагающиеся среди пучков рыхлой волокнистой соединительной ткани и нервных волокон.
Нейробластома (симпатобластома, симпатогониома) — незрелая, злокачественная опухоль, состоящая из клеток, напоминающих симпатогонии. Встречается главным образом у детей раннего возраста, редко — у взрослых.
Локализация чаще всего в надпочечниках, в заднем средостении.
Макроскопически имеет вид узла, местами с диффузным ростом, мягкой консистенции, желтоватого цвета, с обширными участками некроза и кровоизлияний.
Микроскопически состоит из двух типов клеток. Одни мелкие, типа сипатогоний, круглые, с узким ободком цитоплазмы и небольшим овальным ядром (“голые ядра”), в котором хроматин располагается в виде зерен.
Другие, типа симпатобластов, более крупные, со светлым ядром и обильной цитоплазмой. По преобладанию клеток различают симпатобластомы и симпатогониомы. Клетки опухоли склонны к формированию истинных и ложных розеток в виде венчика из клеток, в центре которых выявляется нежнофибриллярная субстанция.
Клинически растет быстро, рано метастазирует в лимфатические узлы, печень, кости.
Выделяют два типа метастазов — преимущественно в печень (метастазы Пеппера) и преимущественно в орбиту глаз (метастазы Гетчинсона).
Ганглионейробластома — является злокачественным аналогом ганглионевромы. Встречается преимущественно у детей возрасте от 4 до 10 лет.
Макроскопически отличается от ганглионевромы наличием выраженных вторичных изменений в виде ослизнения, кровоизлияний и некроза. В ткани опухоли встречаются мелкие кисты.
Микроскопическая картина полиморфна. Опухоль состоит из незрелых нейроцитов различной степени дифференцировки, начиная от симпатогоний и симпатобластов и кончая высокодифференцированными ганглиозными клетками.
Много атипичных митозов. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Может давать гематогенные метастазы в легкие, печень, кости.
Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.
Злокачественные опухоли нуждаются в срочном лечении.
Доброкачественные опухоли лечат оперативно, злокачественные — оперативно, лучевой терапией, гормональной терапией и химиотерапией.
При выполнении операции у онкологических больных обязательны следующие принципы:
принцип абластики. Оперирование в пределах здоровых тканей, удаление пораженного органа единым блоком с регионарными лимфоузлами, предварительная перевязка сосудов, исключение травмирования самой опухоли.
Принцип антибластики. Применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде. Обработка раневой поверхности 70% спиртом. Внутривенное введение противоопухолевых препаратов.
Принцип зональности. Удаление всей зоны, в которой могут обнаруживаться отдельные раковые клетки.
Принцип футлярности. Удаление всего фасциального футляра с клетчаткой и фасцией.
Хирургическое лечение.
Это наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. При удалении злокачественность опухоли надо соблюдать “онкологические принципы“:
абластика: меры по нераспространению опухолевых клеток во время операции (частица a- означает отсутствие, бластома — опухоль). Меры абластики:
разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей
избегать механического травмирования тканей опухоли
как можно быстрее перевязать (лигировать) венозные сосуды от опухоли
полый орган с опухолью перевязывается тесемками выше и ниже опухоли, чтобы опухолевые клетки не могли переместиться по просвету
удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфоузлами
перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками
после удалению опухоли сменить инструменты и перчатки, поменять ограничивающие салфетки
антибластика: меры по уничтожению во время операции опухолевых клеток, оторвавшихся от основной массы опухоли (частица анти- означает противодействие). Клетки опухоли могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические и венозные сосуды и быть причиной рецидива опухоли и ее метастазов. Абластика бывает:
физическая: использование электроножа и лазера, облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.
химическая: обработка раны после удаления опухоли 70% спиртом, внутривенное введение противоопухолевых препаратов на операционном столе.
зональность и футлярность
Цель операции — убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки. Именно поэтому опухоль убирается блоком (одна из мер абластики). Если опухоль растет наружу (экзофитный рост — в полость или просвет; экзо- — внешний), от ее видимой границы отступают 5-6 см. Если опухоль растет эндофитно (в стенке органа; эндо — внутренний), отступают не менее 8-10 см. Поскольку лимфоузлы и лимфатические сосуды, по которым могут распространяться опухолевые клетки, находятся в клетчатке между соединительнотканными перегородками (фасциями), то для большей радикальности операции удаляют всю клетчатку, например: даже при маленькой опухоли тела желудка, растущей эндофитно (внутрь стенки), удаляют желудок целым блоком, а вместе с ним большой и малый сальник. При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу, клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфоузлами.
Виды операций:
радикальная операция. Предусматривает удаление всего органа или значительной его части. К радикальным операциям относят комбинированные, во время их выполнения вместе с пораженным органом удаляют орган или его часть, в который опухоль прорастает.
Паллиативная операция. Удаляется орган или его часть, но остаются метастазы. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли.
Началом организации современной онкологической службы явилось Постановление Правительства СССР от 30.04.1945, которым предусмотрено создание в каждой области онкологического диспансера, в задачу которого входит лечение и учет онкологических больных. С 1953 года введен учет онкологических больных не только в онкодиспансерах, но и в лечебных учреждениях всех городских и сельских населенных пунктов.
Современная структура онкологической службы в России выглядит следующим образом. Первичной организацией онкологической сети является онкологическое отделение при больнице и онкологический кабинет при поликлинике. Врач онкологического кабинета в методическом отношении подчиняется онкологическому диспансеру, а в административном – главному врачу своего лечебного учреждения.
На онкологический кабинет возлагаются следующие важные задачи:
Организация учета и регистрация онкологических больных, т.е. ведение онкологической документации в районе обслуживания поликлиники.
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными, состоящими на учете и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения N 590 от 1986 г. большинство больных предраковыми заболеваниями должны выявляться, учитываться и лечиться у врачей-специалистов общей сети. Все факультативные предраки кожи находятся в ведении дерматолога, хронические анацидные гастриты, хронические пневмонии - терапевта, определенный круг больных - гинеколога, окулиста, отоларинголога и других специалистов. У врача онкологического кабинета должны быть на диспансерном наблюдении все больные со злокачественными новообразованиями, доброкачественными новообразованиями молочных желез (фиброаденома, фиброаденоматоз), ворсинчатыми полипами желудочно-кишечного тракта.
Всех взятых под диспансерное наблюдение больных распределяют на клинические группы:
группа Ia - больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование;
группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями;
группа II - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному (радикальному) лечению;
группа IIа - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению;
группа III - практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли);
группа IV - больные с распространенными формами злокачественных новообразований, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.
Больных группы 1а по мере установления окончательного диагноза снимают с учета или переводят в другие группы. Углубленное обследование больных 1а клинической группы должно быть организовано не позднее чем через 10 дней с момента взятия на диспансерный учет.
Организация профилактических осмотров и инструктивно-методическая помощь при их проведении. Массовые онкологические профилактические осмотры проводятся бригадой врачей разных специальностей как среди организованного, так и среди неорганизованного населения. При этом подразумевается и широкое использование флюорографического обследования.
Оказание квалифицированной консультативной помощи по онкологии.
Проведение санитарно-просветительной работы по онкологии.
Лечебная работа.
Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской) является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим население квалифицированной и специализированной стационарной и поликлинической онкологической помощью, осуществляет организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии, обеспечивает специализацию и повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала в области диагностики и лечению больных злокачественными новообразованиями.