Материал: экз патан кафедра 1 (2)

Нейроендокринні пухлини. Класифікація, морфологічна характеристика.

Нейроендокринні пухлини – це утворення з клітин APUD-системи, які розташовані в епітеліальних тканинах. Найбільш ймовірні місця розташування – дихальна (25%) та травна системи (60%). Пухлина зазвичай зростає повільно та викликає різні ендокринні порушення в залежності від вироблюваних гормонів та медіаторів. Друга назва раку – апудоми. У медицині нейроендокринні пухлини поділяють за місцем розташування та речовинами, які продукують їхні клітини.

• Карциноїд – найбільш часто виявляється у легенях та тонкому кишківнику. Завжди має злоякісну природу. Найбільш агресивним вважається крупноклітинний карциноїд. Продукує серотонін та гістамін. • Гастринома – улюблене місце локалізації – дванадцятипала кишка. Інші різновиди пухлин притаманні різним типам клітин підшлункової залози: • Інсулома – розташовується в бета-клітинах. У більшості випадків виробляє інсулін, але може й інші види речовин. 40% цих пухлин не є злоякісними. • Нейротензінома – виробляє нейротензін. Найбільш сильно впливає на кровообіг, розширення судин. • Соматостатинома – з’являється з дельта-клітин, продукує соматостатин. Знижує виділення необхідних для травлення та зростання гормонів. Злоякісна у 70% випадків. • Глюкагонома – продукує глюкагон, стимулюючи викид глюкози у кров. Найбільш часто виникає з альфа-клітин. • Віпома – утворюється з дельта-клітин та продукує інсулін. Викликає сильний пронос, тому ще називається панкреатичною холерою. Найчастіше не є злоякісною, тільки 10% пухлин діагностуються як рак. Дуже рідкісними є утворення у щитовидній та надниркових залозах, яєчниках та нервовій системі. Це медулярний рак, нейробластома та феохромоцитома.

Класифікація пухлин за клінічним перебігом, їх характеристика, приклади напівзлоякісних пухлин.

Доброякісні пухлини ростуть експансивно, тобто розширюються в різні сторони. Вони чітко обмежені від оточуючих тканин та можуть мати фіброзну капсулу. Темп росту майже завжди повільний. Метастази не характерні. Для доброякісних пухлин характерний тканинний атипізм, який виражається просторовими та кількісними взаємовідношеннями компонентів тканини — строми, судин та паренхіми. Злоякісні пухлини ростуть шляхом інвазії. Інвазія (інфільтрація) — проростання обмежуючих тканин із подальшим їх пошкодженням. Визначити межі злоякісної пухлини по зовнішньому контуру часто буває неможливо. Темп росту у більшості пухлин високий. Вони часто метастазують. Злоякісним новоутворенням притаманний не тільки тканинний атипізм, а і клітинний, тобто поліморфізм пухлинних клітин. Ознаками злоякісної тканинної популяції є її підвищена мітотична активність та наявність ділянок некрозу. Усі новоутворення — як доброякісні, так і злоякісні складаються зі строми та паренхіми. Строма — «опорна» фіброваскулярна тканина, паренхіма — «проліферуюча». Злоякісні новоутворення за ступенем диференціювання паренхіми поділяють на високо-, помірно- та низькодиференційовані пухлини. При першому ступені паренхіма новоутворення найбільш схожа на нормальну паренхіму. Клітинний атипізм та поліморфізм виражений слабко. Не виражена здатність до метастазування, інвазії. При низькодиференційованому варіанті всі вищезгадані ознаки різко виражені, а рівень їх «злоякісності» вищий. Напівзлоякісні пухлини - це пухлини, які мікроскопічно мають будову зрілих, але клінічно можуть давати рецидиви, не дають метастази (десмоїд, фіброма

носоглотки, адамантинома, гемангіоперицитома, деякі фібросаркоми, метазтазуюча лейоміома).

З яких клітин походить невус, класифікація невусів.

Невус - пігментне утворення на шкірі нейроектодермального походження, до складу якого входять невусні клітини, що мають меланін.

Класифікація меланоми за Кларком та Бреслоу.

Існує кілька класифікацій злоякісних меланом, що дозволяє більш ретельно і диференційовано підходити до питань діагностики та лікування. Починаючи з 2010 року дані про меланоми стали включати точний діагноз і прогноз розвитку хвороби.

До цього дуже тонкі пухлини класифікувалися за рівнем інвазії Кларка - кількості шарів шкіри, пронизаних пухлиною.

Класифікація меланоми за Кларком

Рівні інвазії меланоми за Кларком відображають ступінь інтервенції пухлини в структуру шкіри. Виділяють п'ять рівнів пухлин:

1. Всі пухлинні клітини розташовуються в межах епідермального шару, не проростаючи базальну мембрану, що дозволяє діагностувати «меланому in situ»;

2. Базальна мембрана, що розділяє епідерміс і дерму руйнується пухлинними клітинами, які починають проростати в верхній, сосочковий шар дерми;

3. Сосочковий шар цілком заповнений атиповими меланоцитами, але в сітчастому шарі їх не спостерігається;

4. Клітини меланоми проникають в сітчастий шар дерми;

5. Ріст пухлинних клітин спостерігається вже в підшкірній жировій клітковині.

Рівень Кларка тепер розглядається тільки в рідкісних випадках, коли мітотичний індекс не може бути визначений. У новітній класифікації меланом рівні за Кларком мають набагато менше значення. Найбільш важливими факторами в новій системі є:

• товщина пухлини, відома як товщина Бреслоу (звана також глибиною Бреслоу);

• поява мікроскопічних виразок, які означають, що епідерміс, який покриває велику частину меланоми - не інтактний;

• швидкість мітозу - інтенсивність клітинного поділу (показник того, наскільки швидко ростуть ракові клітини).

Класифікація меланоми за Бреслоу

Сучасна класифікація меланоми за стадіями приділяє особливу увагу такій характеристиці пухлини, як товщина. Чим тонше меланома, тим вищий шанс на повне одужання. У зв'язку з цим товщина Бреслоу вважається одним з найбільш значущих чинників в прогнозуванні прогресування захворювання. Цей показник свідчить про ступінь проростання пухлини в тканину шкіри, вимірюється він в міліметрах і відображає відстань від верхнього краю пухлини до максимально глибокого її шару.

За Бреслоу меланоми розрізняються за товщиною:

• пухлини, що мають товщину дермального компонента менше 0,75 мм;

• 0,75 мм - 1,5 мм;

• 1,51 мм - 3,0 мм;

• 3,0 мм - 4,0 мм;

• більше 4,0 мм.

Наявність мікроскопічного виразки підвищує серйозність пухлини - навіть при невеликих розмірах це може перемістити її на більш пізню стадію.

Етіологія раку шийки матки, профилактика цієї пухлини.

Етіологія. Фактори ризику: інфікування організму вірусами папіломи людини (HPV), венеричні захворювання, посттравматичні зміни шийки матки внаслідок абортів та пологів, ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів не тільки самою жінкою, але і її партнерами-чоловіками, недотримання статевої гігієни, порушення гормональної рівноваги, вплив шкідливих факторів виробництва, паління тютюну, імунодефіцит, дефіцит в їжі вітамінів А і С. У 1980–1990 рр. чітко показаний зв’язок вірусу папіломи людини (HPV) з дисплазією і плоскоклітинним РШМ. За допомогою методів гібридизації було встановлено, що 80–100% РШМ містять ДНК HPV. Передракові захворювання: цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN): легкий, помірний і важкий ступені (I–III), лейкоплакія, ерозія, ерітроплакія, поліпи та папіломи, аденоматоз.

Профілактика.

• Первинна профілактика: вакцинопрофілактика— застосування сучасних вакцин проти високоонкогенних штамів HPV (церварікс, гардасіл).

• Вторинна профілактика: скринінг та лікування фонових процесів і передпухлинних захворювань, диспансерний нагляд за пролікованими онкохворими.

Які гістологічні варіанти пухлин зустрічаються в печінки?

Міжнародна гістологічна класифікація пухлин печінки (ВООЗ,1993 р.)

1. Епітеліальні пухлини:

• гепатоцелюлярний рак;

• холангіоцелюлярний рак;

• змішаний гепато-холангіоцелюлярний рак;

• гепатобластома;

• цистаденокарцинома жовчних шляхів;

• недиференційований рак.

2. Неепітеліальні пухлини:

• інфільтративна гемангіоендотеліома;

• гемангіосаркома;

• ембріональна саркома;

• інші.

3. Різні інші види пухлин:

• тератома;

• карциносаркома;

• інші.

4. Некласифіковані пухлини.

5. Пухлини кровотворної та лімфоїдної тканин

Серед гістіологічних типів раку печінки розрізняють: трабекулярний, тубулярний, ацинозний, солідний, світло-клітинний. Кожен гістіологічний тип має різну ступінь диференціювання.

Який принцип гістологічної та клінічної класифікації пухлин?

1. За клінічним перебігом всі пухлини діляться на доброякісні і злоякісні.

Доброякісні пухлини - зрілі, вони ростуть експансивно, не інфільтрують у навколишню тканину, формуючи псевдокапсулу із здавленої нормальної тканини та колагену, в них переважає тканинний атипізм, не метастазують. Доброякісні пухлини носять назви власних тканин, із яких вони розвинулися, з додаванням суфікса "ома" від грецького терміна "онкома" (пухлина).

Злоякісні пухлини - незрілі, ростуть інфільтративно, переважає клітинний атипізм, метастазують. Злоякісні пухлини - tumor malignum, ростуть значно швидше. Оболонки не мають. Пухлинні клітини і їхні тяжі проникають у навколишні тканини (інфільтративний ріст), ушкоджуючи їх. Проростаючи лімфатичну або кровоносну судину, вони струменем крові чи лімфи можуть переноситися в лімфатичні вузли або віддалений орган і утворювати там вторинне вогнище пухлинного росту - метастаз. Гістологічна картина злоякісної пухлини значно відрізняється від тканини, із якої вона розвинулася.

2. Гістогенетичний — заснований на визначенні належності пухлини до певного тканинного джерела розвитку. Міжнародна класифікація, відповідно до якої виділені 7 основних груп пухлин, що в цілому складає близько 300 нозологічних одиниць.

У відповідності з цим принципом розрізняють пухлини:

• епітеліальної тканини;

• сполучної тканини;

• м’язової тканини;

• судин;

• меланінутворюючої тканини;

• нервової системи та оболонок мозку;

• системи крові;

• тератоми.

3. Гістологічний за ступенем зрілості (згідно класифікаціям ВООЗ) — в основу класифікації покладений принцип вираженості атипії. Зрілі пухлини характеризуються домінуванням тканинного атипізму, незрілі - клітинного.

Чи можна розрахувати темпи росту карциноми, враховуючи час клітинного циклу?

Фактична швидкість росту пухлини залежить від тривалості клітинного циклу, активності проліферації і рівня клітинних втрат. Найбільш доцільно характеристикою швидкості росту новоутворення є час подвоєння його об’єму.

Прийнято вважати, що темпи зростання пухлини, насамперед, визначаються активністю проліферації злоякісних клітин.

В яких органах не зустрічається первинна карцинома? Поясніть чому.

Карцинома або рак – це злоякісні пухлини, які розвиваються з малодиференційованих або недиференційованих клітин епітелію. Тому цей вид пухлин може зустрічатися лише в тих органах, в яких присутній епітелій (наприклад, у кишківнику, бронхах, шийці матки). А в тих органах, де немає епітеліальних структур карцинома може бути лише вторинною, тобто лише метастази в органи.

Принцип термінології пухлин. Структура гістологічної класифікації пухлин Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я.

Сучасна класифікація побудована за гістогенетичним принципом з врахуванням морфологічної будови, локалізації, особливостей структури в окремих органах (органоспецифічності), доброякісності або злоякісності.

Назва пухлин має закінчення “ома” (міома, фіброма).

• Злоякісні епітеліальні пухлини називають “рак-cancer”

• мезенхімальні – “саркома”

• пухлини з ембріональних тканин – “бластома”

• з декількох зародкових листків “тератоми”

Деякі пухлини називають прізвищем автора, який їх описав

• саркома Капоші (ангіосаркома)

• пухлина Вільмса (нефробластома).

За розповсюдженістю пухлинного процесу застосовують міжнародну систему TNM, де Т (tumor) – характеристика пухлини, N (nodus) – наявність метастазів у лімфатичні вузли, M (metastasis) – наявність віддалених гематогенних метастазів. Виділено сім груп пухлин, які об'єднують понад 200 назв:

а) епітеліальні пухлини без специфічної локалізації (органонеспецифічні);

б) органоспецифічні епітеліальні пухлини;

в) мезенхімальні пухлини;

г) пухлини із меланіноутворюючої тканини.

Гістологічний принцип класифікації пухлин: за ступенем зрілості (згідно класифікаціям ВООЗ) — в основу класифікації покладений принцип вираженості атипії.

Зрілі пухлини характеризуються домінуванням тканинного атипізму, незрілі — клітинного.

Методи та методики верифікації пухлин.

Уточнити діагноз злоякісного новоутворення допомагає гістологічне дослідження біопсійного матеріалу. Але не слід ставити діагноз лише за його даними, оскільки морфологічна характеристика пухлини - це лише одна з ознак злоякісного росту. Атипізм і швидкий ріст можуть супроводжувати розвиток інших захворювань (запальних, деструктивних, диспластичних). Розрізняють пункційну, інцизійну і ексцизійну біопсію.

1. Пункційна біопсія здійснюється в глибині пухлини спеціальною голкою з мандреном (наприклад, голка Медвинського і її модифікації). Зазвичай матеріалу для патогістологічного дослідження береться трохи, але в достатній кількості для визначення злоякісних ознак пухлини.

2. Інцизійна біопсія - висічення однієї або декількох ділянок пухлини.

3. Ексцизійна біопсія (розширена) - хірургічне видалення всього патологічного вогнища в межах здорових тканин.

Роль імуногістохімічної методики дослідження пухлин.

До спеціальних методів обстеження в онкології відносять методи морфологічного та цитологічного виявлення пухлини в матеріалі, який отриманий за допомогою біопсії.

Морфологічні методи дослідження

- цитологічний,

- гістологічний,

- імуногістохімічний,

- молекулярно-генетичний

Імуногістохімічне дослідження — сучасний метод морфологічної діагностики, який полягає у візуалізації та оцінюванні за допомогою мікроскопа результатів реакції антиген-антитіло в зрізах тканини. Антигеном виступають клітини пухлини, антитіла отримують із сироватки крові імунізованих тварин. Метод високоефективний, у 95 % вдається достовірно визначити пухлину, органну належність.

Онкомаркери, їх роль в верифікації пухлин.

До спеціальних методів обстеження в онкології відносять методи морфологічного та цитологічного виявлення пухлини в матеріалі, який отриманий за допомогою біопсії.

Морфологічні методи дослідження

- цитологічний,

- гістологічний,

- імуногістохімічний,

- молекулярно-генетичний

Імуногістохімічне дослідження — сучасний метод морфологічної діагностики, який полягає у візуалізації та оцінюванні за допомогою мікроскопа результатів реакції антиген-антитіло в зрізах тканини. Антигеном виступають клітини пухлини, антитіла отримують із сироватки крові імунізованих тварин. Метод високоефективний, у 95 % вдається достовірно визначити пухлину, органну належність.

Роль макроскопічної характеристики пухлин для її діагностики.

Онкомаркери — це речовини, наявність яких в організмі людини пов’язана з наявністю чи прогресуванням пухлини. У більшості випадків онкомаркери представляють собою складні за будовою гліко- чи ліпопротеїди, які синтезуються клітинами пухлини чи клітинами, які оточують пухлину.

Ефективність променевої терапії, її ускладнення, перебіг та прогнозування захворювання пов’язують з рівнем певних маркерів, які характеризують проліферативні властивості пухлини. Такі маркеривідіграють роль факторів прогнозу пухлинного захворювання і відповіді пухлини на хіміо- чи променеве лікування. Для визначення ступеня агресивності пухлини і подальшого перебігу хвороби доцільно визначати два маркери одночасно, наприклад, Ki-67 і р-53.

Визначення рівня пухлинних маркерів Кі-67 і р-53 дає можливість оцінити ступінь диференціації, агресивності пухлини, визначити прогноз лікування і, за необхідності, вчасно провести його корекцію.

Макроскопічна будова пухлин дуже різноманітна і відіграє певну роль у діагностиці типу новоутворень. Вони можуть бути поодинокими й множинними, локалізуватися на поверхні органу чи тканини або в їх товщі.

- При некрозі поверхневих шарів пухлини, що локалізується в верхніх шарах стінки трубчастих і порожнинних органів, може утворюватись виразка з трохи піднятими валикоподібними краями. У випадку злоякісної пухлини таке утворення називають раковою виразкою.

- Розміри пухлин можуть коливатись від помітних тільки під мікроскопом до досить великих, що залежать від стадії й швидкості росту, походження та локалізації кожної конкретної пухлини.

- Залежно від кольору пухлини можна визначити тканину, з якої вона походить, ступірь її васкуляризації та вторинних змін. Так, аденома кіркової зони надниркової залози має жовтий колір (колір органу), меланоми в залежності від кількості меланіну – чорний або чорно-коричневий колір, пухлини, в яких добре розвинуті судини, – яскраво-червоний колір.

- При наявності в пухлині вогнищ некрозу чи іншого патологічного процесу вона матиме строкатий вигляд.

- Консистенція пухлин залежить від виду пухлини, співвідношення в ній паренхіми та строми, ступеня розвитку судин і наявності вторинних змін. Пухлини з м’язової й нервової тканин мають м’яку консистенцію. Пухлини з хрящової й кісткової тканин та пухлини, в яких добре розвинена строма зі щільної волокнистої сполучної тканини – тверду консистенцію.

- Рисунок пухлин на розрізі неоднаковий залежно від їх виду (саркоми однорідні, біло-сірого чи сіро-рожевого кольору, нагадують риб’яче м’ясо, фіброми мають волокнисту структуру тощо), співвідношення в паренхіми й строми, ступеня розвитку судин і наявності вторинних змін

Яка класифікація базується на показниках розміру та розповсюдженності пухлини?

Система TNM була створена директором Інституту ім. Gustave Roussy, Франція в 1943–1952 рр. Система TNM базується на анатомічному рівні відображення поширення злоякісної пухлини, виявилась найбільш життєздатною і практичною. TNM як система базується на двох основних принципах — клінічній класифікації, що відображає анатомічне поширення пухлини, і патогістологічній класифікації. Ці принципи, доповнюючи один одного, створюють цілісну картину ураження організму злоякісною пухлиною.

Ще до початку лікування пацієнта дуже важливо встановити ступінь поширення пухлини. Класифікація TNM передбачає уніфікований підхід під час діагностики з чітким встановленням локалізації пухлини, її метастазів (М), дослідженням морфологічної будови пухлини, визначенням концентрації пухлинних маркерів та оцінки загального стану пацієнта. Все це дозволяє вибрати стратегію лікування пацієнта, прогнозувати перебіг захворювання, оцінювати ефективність проведеного лікування, порівнювати отримані результати з іншими медичними центрами, сприяти науковим дослідженням. Система ТNМ у поєднанні з іншими класифікаційними системами достатньо інформативно характеризує обсяг поширення злоякісної пухлини в організмі людини, при цьому основним об’єднуючим компонентом є ТNМ-класифікація. Для описування анатомічного поширення зло якісної пухлини використовують категорії Т (tumour), N (nodulus), M (metastasis): Т — первинна пухлина, локалізована в одному з органів; N — наявність або відсутність метастатичного ураження в реґіонарні лімфатичні вузли (ЛВ), які фільтрують лімфу від первинної пухлини; М — наявність або відсутність метастатичного ураження інших органів або інших груп ЛВ. Для характеристики кожної з категорій до її символу додають цифрову індексацію: Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; М0, М1. Індексацію літерами використовують у разі діагностики пухлини на стадії in situ — Tis, за відсутності можливості оцінити поширення пухлини: X — «ікс» (TX, NX). У шостому виданні TNM-класифікації значно розширено індексацію літерами, що пов’язано з еволюцією діагностичних підходів в онкології.

Який матеріал використовують для верифікації пухлини. Види біопсій, правила направлення їх на гістологічне дослідження.

У разі підозри на пухлинне захворювання пацієнта спрямовують на біопсію. За її допомогою отримують шматочок ураженої тканини чи біологічної рідини з певного органа, в якому підозрюють наявність пухлини, для подальшого мікроскопічного дослідження. Біопсія це прижиттєве видалення шматка ураженої тканини для мікроскопічного дослідження (з метою визначення характеру захворювання). Часто використовується для аналізу пухлин.

Матеріалом для біопсії можуть служити :

1. шматочок тканини;

2. зішкріб слизової оболонки;

3. матеріал, отриманий пункцією широкою порожнистою голкою;

4. клітини і частинки тканин із нормальних рідин організму, наприклад крові, сечі;

5. клітини і частинки тканин із патологічних рідин, наприклад із плеврального ексудату, харкотиння і т.д.