Материал: Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии
Руководство по клинической микробиологии
ная энцефалопатия в виде выраженной вакуолизации дендритов, аксонов, тел нейронов, гипертрофия и пролиферация астроглии, выпадение нейронов. Исследование прионных инфекций стало новым пластом в изучении медленных инфекций нервной системы.
11.1. Инфекционные поражения нервной системы бактериальной этиологии
Бактерии, вызывающие инфекционные поражения ЦНС:
Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae группы В, Streptococcus pneumoniaе, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus, Propionibacterium acnes, Nocardia spp., Treponema spp., Borrelia burgdorferi, Leptospira spp., Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, Rickettsia spp., Brucella spp., Actinomyces spp., Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Рeptostreptococcus spp., Clostridium spp., Rodococcusegui, Proteus spp., Tropheryma whippelii, Bacteroides.
Менингит – острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. Менингиты протекают в форме лептоменингита (воспаление мягкой и паутинной оболочек), арахноидита (воспаление паутинной оболочки), пахименингита (воспаление твердой оболочки).
Арахноидит – воспаление паутинной оболочки мозга. Для него характерно утолщение оболочки, появление спаек с мягкой мозговой оболочкой или кист.
В воспалительный процесс вовлекается твердая и мягкая оболочка мозга, а также субдуральное и субарахноидальное пространство. При заболевании могут образоваться спайки и происходить закрытие отверстия, ведущего в желудочек мозга, в результате чего происходит скапливание ликвора. Патологический процесс локализуется в области мостомозжечкового угла.
Гнойные менингиты – чаще менингококковый, гемофильный, пневмококковый, стафилококковый, стрептококковый, грибковый, реже – синегнойный и протейный.
Серозные менингиты характеризуются серозным воспалением мягкой и паутинной мозговых оболочек. В ликворе преобладает лимфоцитарный плеоцитоз:
426
Глава 11. Инфекционные и инвазивные поражения нервной системы
–вирусные серозные – аденовирусный (острый лимфоцитарный хориоменингит), энтеровирусный; паротитный;
–бактериальные серозные – туберкулезный, бруцеллезный, лептоспирозный, сифилитический, листериозный, боррелиозный, эрлихиозный, микоплазменный, основные возбудители – Mycobacterium
tuberculosis, Leptospira spp., Мycoplasma spp., Bacteroides spp., Borrelia spp., Listeria spp., Treponema spp.;
–вызываемые простейшими – Toxoplasma gondii, Acantha moeba spp., Tripanosoma brucei gambiens;
–вызываемые гельминтами – Taenia solium, Echinococcus spp.,
Angiostrongylus cantonensis;
–редко вызывают грибы – Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Candida spp., Scedosporium spp., Sporothrix schenckii, Zygomycetes spp., Aspergillus spp.
Отличия гнойного менингита от серозного:
–при гнойном менингите мутный ликвор – молочно-белый; нейтрофильный плеоцитоз; резко увеличено количество белка;
–при серозном менингите прозрачный ликвор – мононуклеарный плеоцитоз; количество белка в норме или ниже нормы.
Первичный менингит развивается первоначально, без предшествующего инфекционного поражения органов. Вторичный менингит является осложнением инфекционных заболеваний и воспалительных поражений органов и различных систем организма.
Распространение возбудителя происходит следующими путями: 1. Гематогенным, который может реализоваться при бактериемии
или вирусемии.
2.Трансплацентарным–вовремянахожденияплодавутробематери. 3. Лимфогенным – занос возбудителя в мозговые оболочки из
первичного патологического очага по лимфатическим сосудам.
4. Контактным путем, если первичный гнойный очаг соприкасается с мозговыми оболочками (при синусите).
11.1.1.Гнойные бактериальные менингиты
11.1.1.1.Менингококковый менингит
Менингококковый менингит – острое антропонозное заболе-
вание, которое передается воздушно-капельным путем и протекает с поражением мозговых оболочек.
427
Руководство по клинической микробиологии
Возбудитель – Neisseria meningitides.
Эпидемиология:
•источник инфекции – больной или носитель, последний наиболее опасен в эпидемиологическом отношении, экологической нишей является слизистая оболочка носоглотки человека;
•пути передачи:
–воздушно-капельный;
–контактно-бытовой;
• восприимчивый коллектив:
–чаще болеют дети и подростки;
–заражению способствует скопление людей, общение с менингококконосителями.
Этиопатогенез. Попав в организм, менингококк проникает в
верхние дыхательные пути и может вызвать первичный назофарингит. Менингококк проникает в кровь и разносится по всему организму. В процессе инфекционного поражения возбудитель выделяет эндотоксин, что приводит к развитию диссеминированного внутрисосудистого синдрома свертывания крови и эндотоксического шока. Реже возбудитель проникает непосредственно из носоглотки в мозговые оболочки через продырявленную пластинку решетчатой кости. В ходе течения инфекции:
–поражаются мягкая и арахноидальные и мозговые оболочки;
–в оболочках возникает серозно-гнойное воспаление, переходящее в гнойное;
–отмечается повышенная секреция ликвора, что приводит к повышению внутричерепного давления;
–в сосудах мозга возникают полнокровие, стазы, тромбозы, кровоизлияния, гнойный экссудат;
–возникают отек мозга и дислокация мозговых структур;
–происходят кровоизлияния в ткань мозга;
–проявления вентрикулита, если возбудитель проникает в желудочки мозга, при котором развивается стеноз ликворных путей, что приводит к затруднению ликворного оттока из желудочков и развитию гидроцефалии.
Клинические проявления:
–головная боль, рвота, гиперестезия кожи, менингеальные симптомы, бред, возбуждение, нарушение сознания, судороги, тремор, характерная поза;
428
Глава 11. Инфекционные и инвазивные поражения нервной системы
– менингоэнцефалита: очаговая симптоматика в виде поражения черепных нервов, патологические рефлексы, парезы, параличи.
Наиболее часто встречаемые осложнения гнойных менингитов: гидроцефалия, мозговой инфаркт, субдуральный выпот, субдуральная эмпиема.
Микробиологическая диагностика: материал для исследова-
ния – мазки с задней стенки носоглотки, кровь, ликвор.
11.1.1.2. Пневмококковый менингит
Пневмококкоковый менингит – поражение мозговых оболочек пневмококком, возникающее чаще как осложнение пневмонии, синусита, отита и мастоидита.
Возбудитель – Streptococcus pneumoniaе.
Эпидемиология:
•источник инфекции – больной или носитель;
•пути передачи:
–воздушно-капельный;
–гематогенный;
• восприимчивый коллектив:
–чаще болеют дети до года (до 50%);
–часто развивается на фоне пневмонии (до 25%), среднего отита
(30%), синусита (15%);
–часто возникает у больных с черепно-мозговой травмой и ликворными свищами;
–к пневмококковому менингиту предрасположены: алкоголики, люди с плохим питанием, больные сахарным диабетом, больные миеломной болезнью, получавшие гемодиализ, перенесшие пересадку органов, длительную кортикостероидную терапию.
Этиопатогенез. По частоте возникновения занимает второе ме-
сто среди гнойных менингитов. Инфекция чаще проявляется как осложнение пневмонии, синусита, отита и мастоидита. Может возникать
икак первичная инфекция.
Вмозговые оболочки возбудитель проникает гематогенным путем. При гнойных очагах в тканях головы (отиты, синуситы) проникает в мозговые оболочки и ликворные пути контактным путем.
При поражении ЦНС происходит:
–инфильтрация мозговых оболочек со вторых суток заболевания;
–утолщение мягкой мозговой оболочки;
429
Руководство по клинической микробиологии
–гнойные васкулиты во всех отделах мозга;
–переход гнойного воспаления с мозговых оболочек на само вещество головного мозга;
–дистрофические изменения эпендимы мозговых оболочек;
–инфильтрация хориоидальных скоплений;
–редко – гнойная инфильтрация в оболочках спинного мозга;
–точечные кровоизлияния.
Клинически пневмококковый менингит сопровождается:
–общемозговой и очаговой симптоматикой;
–менингеальным синдромом;
–эпилептическими припадками;
–коматозным синдромом.
Микробиологическая диагностика: материалом для исследова-
ния являются ликвор и кровь.
11.1.1.3. Гемофильный менингит
Гемофильный менингит – заболевание, вызываемое гемофильной палочкой, характеризующееся поражением мозговых оболочек.
Возбудитель – Hаemophilus influenzae.
Эпидемиология:
•источник инфекции – больной или бактерионоситель;
•путь передачи – воздушно-капельный;
•восприимчивый коллектив – наиболее подвержены гемофильной инфекции дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, в 90% случаев инфекция развивается в первые четыре года жизни ребенка.
Haemophilus influenzaе патогенны только для человека. У новорожденных и детей первого года гемофильный менингит – первичный; у взрослых возникает чаще как следствие острого синусита, отита. Возникновению гемофильного менингита способствуют ликворная ринорея, спленэктомия и сахарный диабет. Отмечается сезонность: рост заболеваемости повышен осенью и весной, снижается
влетнее время.
Этиопатогенез. Чаще возникает у детей от 3 месяцев до 3 лет вследствие эндогенной активации микроорганизмов, находящихся в носоглотке в составе микрофлоры. Возбудитель проникает вначале в носовые пазухи, среднее ухо, бронхи. При прорыве гематоэнцефалического барьера вызывает менингиты. Менингеальные симптомы проявляются на 2–5-й день заболевания.
430