Материал: Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии
Глава 2. Нормальная микрофлора организма человека и дисбактериоз
Таблица 1.1
Характеристика различных стадий дисбактериоза полости рта
Стадия |
Характеристика стадий дисбактериоза |
|
дисбактериоза |
||
|
||
|
Характерны незначительные изменения количества |
|
|
одного вида условно-патогенного микроорганизма |
|
Дисбиотический |
при сохранении нормального видового состава |
|
микрофлоры полости рта. Эту форму сдвига можно |
||
сдвиг |
||
назвать латентной или компенсированной, при наличии |
||
|
||
|
которой могут отсутствовать выраженные клинические |
|
|
признаки заболевания |
|
|
Субкомпенсированная форма характеризуется более |
|
Дисбактериоз |
выраженными изменениями состава микрофлоры: |
|
выявление 2−3 вирулентных видов. У больных с |
||
I−II стадии |
||
дисбактериозом I−II стадии, как правило, имеются и |
||
|
||
|
клинические симптомы болезни |
|
Дисбактериоз |
Характеризуется выявлением вирулентной монокультуры |
|
при резком снижении количества или полном отсутствии |
||
III стадии |
||
представителей нормальной микрофлоры |
||
|
||
Дисбактериоз |
Характеризуется наличием ассоциации вирулентных |
|
IV стадии |
штаммов бактерий с дрожжеподобными грибами |
2.4.4. Нормальная микрофлора и дисбактериоз желудочно-кишечного тракта
Микрофлора ЖКТ делится на пристеночную (мукозную), которая тесно связана со слизью кишечника, и просветную формы.
В верхних отделах ЖКТ мукозная флора преобладает над просветной, в то время как в нижних отделах ее соотношение обратное.
Просветная, или транзиторная, микрофлора входит в состав фекальной микрофлоры, состав ее непостоянен и варьирует в зависимости оттакихфакторов,какпитание,перистальтикажелудка,функциональное состояние кишечника, частота стула и наличие бактерицидных факторов.
Пристеночная микрофлора фиксирована. Представители ее прикреплены к поверхностным рецепторам эпителиальных клеток. Она более стабильна по составу.
На протяжении ЖКТ выделяют несколько биотопов, существенно отличающихся по составу микробиоценоза, что связано с различными морфологическими, функциональными и биохимическими особенностями соответствующих отделов ЖКТ.
31
Руководство по клинической микробиологии
Микрофлора пищевода достаточно скудная. В проксимальной его части можно обнаружить бактерии, типичные для микрофлоры полости рта и глотки; в дистальных отделах − стафилококки, дифтероиды, молочнокислые бактерии.
Вжелудке бактерии практически отсутствуют либо их число не превышает 103–104 КОЕ в 1 мл содержимого. Это обусловлено действием соляной кислоты, лизоцима и различных ферментов. Видовой состав представлен лактобактериями, бифидобактериями, бактероидами, стрептококками и дрожжеподобными грибами.
Вдвенадцатиперстной кишке количество бактерий составляет не более 104–105 КОЕ на 1 мл содержимого. Микрофлора представлена лактобактериями, бифидобактериями, бактероидами и энтерококками. Часть бактерий пополняется за счет поступления с пищевыми массами, другие берут свое начало из нижних отделов тонкой кишки.
Вверхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются
внебольшом количестве, не более 101 КОЕ в 1 мл содержимого. Основными механизмами, препятствующими росту бактерий в тонкой кишке, являются действия соляной кислоты, желчи, кишечная перистальтика, обеспечивающая быстрое удаление микроорганизмов, секреция в просвет кишки иммуноглобулинов и т.д.
По мере продвижения к дистальному отделу тонкого кишечника действие бактерицидных и бактериостатических факторов ослабевает и у входа в толстый кишечник для бактерий создаются благоприятные условия (определенный рН и температура, много питательных субстратов), что способствует интенсивному размножению бактерий. Количество микроорганизмов составляет 1010−1012 КОЕ в 1 г фекалий. У здорового человека в составе нормальной микрофлоры преобладают анаэробы до 90%.
Критерии дисбактериоза кишечника:
− снижение содержания бифидобактерий менее109 КОЕ/г фекалий; − снижение содержания лактобацилл менее 106 КОЕ/г;
− увеличение содержания эшерихий менее 3,5 x 108 КОЕ/г; − снижение содержания эшерихий менее 2,5 x 108 КОЕ/г;
− появление эшерихий с измененными свойствами в количестве более 10% от общего числа;
− обнаружение энтерококков в количестве 106 КОЕ/г; − обнаружение условно-патогенных грамотрицательных палочек
(представителей рода Proteus,Klebsiella,Citrobacter,Pseudomonas) в ко-
личестве более 103 КОЕ/г;
− обнаружение грибов рода Candida более чем в 104 КОЕ/г;
32
Глава 2. Нормальная микрофлора организма человека
идисбактериоз
−обнаружение золотистого стафилококка более чем 104 КОЕ/г;
−обнаружение клостридий более 103 КОЕ/г.
Степени микробиологических нарушений при дисбактериозе кишечника представлены в табл. 1.2 (ОСТ 91500.11.0004-2003).
Таблица 1.2
Отраслевой стандарт. Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника
Возраст |
Характеристика изменений |
|
1-я степень микробиологических нарушений |
|
Снижение содержания бифидобактерий до 109–108 КОЕ/г, |
Дети до |
лактобактерий до 105–104 КОЕ/г, типичных эшерихий до 106–105 |
года |
КОЕ/г, возможно повышение содержания типичных эшерихий до |
|
109–1010 КОЕ/г |
|
Снижение содержания бифидобактерий до 108–107 КОЕ/г, |
От 1 года |
лактобактерий до 106–105 КОЕ/г, типичных эшерихий до 106–105 |
до 60 лет |
КОЕ/г, возможно повышение содержания типичных эшерихий до |
|
109–1010 КОЕ/г |
|
Снижение содержания бифидобактерий до 107–106 КОЕ/г, |
Более 60 |
лактобактерий до 105–104 КОЕ/г, типичных эшерихий до 105–104 |
лет |
КОЕ/г, возможно повышение содержания типичных эшерихий до |
|
109–1010 КОЕ/г |
|
2-я степень микробиологических нарушений |
|
Снижение содержания бифидобактерий до 108 и ниже КОЕ/г, |
|
лактобактерий до 104 и ниже КОЕ/г, повышение содержания |
Дети до |
гемолитических эшерихий или других условнопатогенных |
года |
бактерий до концентрации 105–107 КОЕ/г, или обнаружение |
|
ассоциаций условно патогенных микроорганизмов в |
|
концентрации 104–105 КОЕ/г |
|
Снижение содержания бифидобактерий до 107 и ниже КОЕ/г, |
|
лактобактерий до 105 и ниже КОЕ/г, повышение содержания |
От 1 года |
гемолитических эшерихий или других условнопатогенных |
до 60 лет |
бактерий до концентрации 105–107 КОЕ/г, или обнаружение |
|
ассоциаций условно патогенных микроорганизмов в |
|
концентрации 104–105 КОЕ/г |
|
Снижение содержания бифидобактерий до 106 и ниже КОЕ/г, |
Более 60 |
лактобактерий до 104 и ниже КОЕ/г, повышение содержания |
гемолитических эшерихий или других условнопатогенных бактерий |
|
лет |
до концентрации 105–107 КОЕ/г, или обнаружение ассоциаций |
|
|
|
условнопатогенныхмикроорганизмоввконцентрации104–105 КОЕ/г |
33
|
Руководство по клинической микробиологии |
|
|
Окончание табл. 1.2 |
|
Возраст |
Характеристика изменений |
|
|
3-я степень микробиологических нарушений |
|
Дети до |
Снижение содержания бифидобактерий до 108 и ниже КОЕ/г, |
|
лактобактерийдо104 инижеКОЕ/г,обнаружениеассоциацийусловно |
|
|
года |
|
|
патогенных микроорганизмов в концентрации 106–107 КОЕ/г |
|
|
|
|
|
От 1 года |
Снижение содержания бифидобактерий до 107 и ниже КОЕ/г, |
|
лактобактерийдо105 инижеКОЕ/г,обнаружениеассоциацийусловно |
|
|
до 60 лет |
|
|
патогенных микроорганизмов в концентрации 106–107 КОЕ/г |
|
|
Более 60 |
Снижение содержания бифидобактерий до 106 и ниже КОЕ/г, |
|
лактобактерийдо104 инижеКОЕ/г,обнаружениеассоциацийусловно |
|
|
лет |
патогенных микроорганизмов в концентрации 106–107 КОЕ/г |
|
|
|
|
2.4.5. Нормальная микрофлора и дисбактериоз мочеполового тракта женщин
Видовой состав микрофлоры женских половых органов, как и других эпитопов, относительно стабилен. Определенные различия обусловлены возрастом, беременностью и фазой менструального цикла.
Половые пути женщины представлены совокупностью микроучастков нескольких гистотипов. Это участки плоского вагинального эпителия, цилиндрического эпителия шейки матки и уникальная область цервикальных желез. Эти участки характеризуются определенными биохимическими и физиологическими особенностями, поэтому каждому из них присуща своя, несколько отличная от других популяция микроорганизмов. Микробами заселены лишь нижние отделы мочеполового тракта (наружные половые органы, влагалище, цервикальный канал). Полость матки, маточные трубы и яичники в норме стерильны.
Микрофлора влагалища начинает формироваться через 12−14 часов после рождения. Сначала она состоит из молочнокислых бактерий, полученных от матери при родах, затем в микробиоценоз влагалища включается анаэробная флора, стафилококки, стрептококки, коринебактерии, при этом рН среды равна 7,6. С наступлением половой зрелости под влиянием эстрогенов вагинальный эпителий увеличивается, в нем сильно возрастает уровень гликогена, а гликоген, как известно, – идеальный субстрат для лактобактерий. В связи с этим происходят изменения микробиоценоза влагалища, которые характеризуются преобладанием лактобацилл и рН среды снижается до 4,5 и на этом уровне сохраняется в течение всего детородного периода.
34
Глава 2. Нормальная микрофлора организма человека
идисбактериоз
Впериод менопаузы снижается продукция эстрогенов, рН среды поднимается до 6,0, вагинальный эпителий становится тоньше и восстанавливается смешанная флора: анаэробные бактерии, стафилококки, стрептококки и дифтероиды.
2.4.5.1. Дисбактериоз мочеполового тракта женщин. Вагиноз
Бактериальный вагиноз возникает в результате дисбаланса вагинальной микрофлоры за счет замещения нормальной микрофлоры влагалища анаэробными микроорганизмами: Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis и Leptotrix.
Клинические проявления. Вагиноз не имеет характерных клинических признаков. Наиболее часто он проявляется следующими симптомами:
−обильные однородные кремообразные влагалищные выделения серовато-белого цвета, прилипающие к стенкам влагалища;
−неприятный «рыбный» запах выделений, возникающий в результате распада аминов, продуктов метаболизма анаэробных бактерий. Их можно обнаружить с помощью аминового теста;
−изменение рН отделяемого влагалища > 4,5;
−наличие ключевых клеток.
Лабораторная диагностика дисбактериоза влагалища.
Для лабораторной диагностики дисбактериоза влагалища могут быть использованы два метода: бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Наибольшее распространение получил бактериоскопический метод; готовят мазки из отделяемого влагалища, окрашивают их по Граму и микроскопируют. О дисбактериозе свидетельствуют:
− отсутствие в посеве лактобактерий или снижение их количества до уровня менее 103 КОЕ/мл в цервикальном канале и менее 105 КОЕ/ мл – во влагалище;
− увеличение количества коринеформных бактерий более 104 КОЕ/мл, что особенно значимо на фоне резкого уменьшения лактобацилл;
− обнаружение условнопатогенных микроорганизмов, грибов родаCandida,стафилококков,стрептококков,псевдомонад,бактероидов и гарднерелл в количестве 103 КОЕ/мл в цервикальном канале и более 104 КОЕ/мл – во влагалище.
35