Материал: Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов

исистем организма человека

–объектывнешнейсреды,соприкасающиесясдыхательнымипутями больного;

–инвазивные методы диагностики: транстрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж;

2) эндогенные: микрофлора ротоглотки, желудочно-кишечного тракта, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из внутренних очагов инфекции.

Пути передачи:

–от пациентов (больной с гнойно-септической инфекцией или носитель условно-патогенных микроорганизмов);

–через оборудование для проведения искусственной вентиляции легких (эндотрахеальные, трахеоскопические трубки, респираторы, катетеры для трахеобронхиального дерева, бронхоскопы);

–воздушно-капельный (при разговоре, чихании, кашле).

Факторыриска,увеличивающиеколонизациюнижнихдыха-

тельных путей возбудителями внутрибольничных пневмоний:

–госпитализация в отделения интенсивной терапии и реани-

мации;

–широкое использование антибиотиков;

–факторы, способствующие обильной колонизации верхних дыхательных путей из желудка;

–несоблюдение санитарно-гигиенических правил;

–плохо подготовленная и проводимая работа с дыхательным оборудованием, диагностическим и лечебным инструментарием;

–искусственная вентиляция;

–использование назогастральных и орогастральных зондов;

–хирургические вмешательства на органах головы, шеи, грудной клетки, интубация;

–применение лекарственных препаратов.

Профилактические мероприятия:

–профилактика нозокомиальных инфекций, связанная с искусственной вентиляцией легких, должна проводиться в рамках общей системы инфекционного контроля, которая охватывает весь лечебно-про- филактический процесс;

–укорачивание длительности пребывания в стационаре и отделениях высокого риска заражения внутрибольничными инфекциями;

–устранение внутренних факторов, способствующих распространению инфекции;

571

Руководство по клинической микробиологии

– санитарно-гигиеническая профилактика, санация предметов, одежды и инвазивного оборудования.

14.4. Внутрибольничные инфекции крови и сосудов

Нозокомиальныеинфекциикрови– наличиеклиническихпри-

знаков инфекции кровотока, которая развивается не раннее чем через 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение или положительного высева из крови возбудителя, которая была взята у больного не ранее 48 часов после госпитализации.

В норме кровь человека стерильна. И хотя микроорганизмы иногда проникаютвкровьиздыхательнойипищеварительнойсистем,ониочень быстро удаляются из нее клетками ретикулоэндотелиальной системы.

Внутрибольничные инфекции крови делятся:

1)на первичные, когда в момент получения положительных результатов посева у больного отсутствует очаг инфекции, обусловленный тем же микроорганизмом, что выявляется в результате исследования.

2)вторичные инфекции, которые развиваются на фоне уже имеющейся подтвержденной инфекции, которая вызвана тем же микроорганизмом, но с другой локализацией.

Возбудители внутрибольничных инфекций крови: Staphylococcus aureus и другие стафилококки, Escherichia coli, Enterococcus spp. (преимущественно E. faecalis и E. faecium), Klebsiella spp., Streptococcus

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., бета-гемоли-

тические стрептококки (преимущественно групп А, В, С и F), Proteus mirabilis,Acinetobacterspp.,Stenotrophomonasmaltophilia,Salmonellaspp., Morganella morganii, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, Yersinia enterocolitica, Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas putida, Serratia marcescens, Campylobacter jejuni, Treponema pallidum, Bacillus cereus, Borrelia spp., MRSА, Candida spp.

Факторы риска возникновения внутрибольничного сепсиса: длительное пребывание в отделение реанимации и интенсивной терапии, длительное применение антибиотиков, гемодиализ, трансфузии.

14.4.1. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

Трудно представить современную медицину без обеспечения сосудистого доступа. Во многих случаях это достигается путем постановки центрального венозного катетера, который необходим для лечения,

572

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов и систем организма человека

введения лекарственных средств, электролитов, компонентов крови и парентерального питания.

Рост числа катетеризаций сосудистого русла приводит к нарастанию катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

Микроорганизмы прикрепляются к поверхности катетера за счет неспецифических механизмов адгезии, после чего происходит быстрое формирование биопленки, которая состоит из нескольких слоев микроорганизмов, покрытых общей гликолипидной структурой.

Выделяют несколько путей колонизации и инфицирования цент­ рального венозного катетера:

1.Миграция бактерий с кожных покровов. Проникновение микроорганизмов, представителей нормальной микрофлоры кожи пациента по наружной поверхности катетера, экстралюминальный путь. Такой вариант наиболее вероятен для непродолжительно стоящих катетеров в течение 10 суток после установки.

В более поздний период возрастает вероятность колонизации внутренней поверхности катетера – интралюминарно – при нарушении асептики при уходе за катетером.

2.Колонизация наружного отверстия катетера.

3.Инфицирование за счет переливания контаминированных инфузионных растворов.

4.Реже происходит гематогенное инфицирование катетера. Ключевым моментом в патогенезе катетер-ассоциированных

инфекций является формирование на внутренней или наружной поверхности катетера микробной биопленки, состоящей из двух слоев. Сессильный слой состоит из медленно делящихся бактериальных клеток и межклеточного матрикса. Планктонный слой определяет клиническую картину и характер инфекции. Входящие в биопленку микроорганизмы чаще всего находятся в покоящемся состоянии (не размножаются), благодаря чему повышается их устойчивость к антибиотикам. На отдельных участках биопленки могут возникать очаги пролиферации.

Колонизация центральных венозных катетеров может сопровождаться различными клиническими проявлениями или протекать бессимптомно. В настоящее время предлагается следующая классификация и критерии диагностики катетер-ассоциированных инфекций:

Колонизированный катетер – в этом случае не наблюдается клинических проявлений.

573

Руководство по клинической микробиологии

Инфекция места введения катетера – сопровождается гиперемией, болезненностью, нагноением в пределах 2 см от места введения катетера.

Карманная инфекция происходит нагноение подкожного кармана в месте имплантированного катетера.

Туннельная инфекция – наблюдается гиперемия, уплотнение, нагноение в пределах 2 см от места введения катетера и по направлению вдоль туннелизированного катетера.

Инфекция, связанная с инфузатом, – выделение одного и того же микроорганизма из переливаемого раствора и периферической вены при наличии системных признаков инфекции.

Катетер-ассоциированная инфекция кровотока – выделение одного и того же микроорганизма из удаленного центрального венозного катетера и периферической вены у пациента с клинической картиной инфекции кровотока при отсутствии других очагов.

Диагностика катетер-ассоциированной инфекции кровотока зависит от типа исследуемого катетера:

1.Метод полуколичественной оценки результата.

2.Окрашивание мазков по Граму и прямая микроскопия препаратов, полученных с поверхности катетера.

3.Смывы с катетера. Об инфицируемости катетера говорит наличие 103 КОЕ мл.

4.Саникация (обработка ультразвуком). Колонизированный катетер помещают в 10 мл бульона, подвергают обработке ультразвуком в течение 1 минуты, с последующим перемешиванием в течение 15 секунд. С помощью этого метода выявляют микроорганизмы с наружной стороны катетера и в просвете катетера.

5.Диагностика с катетером in situ. Метод основан на сравнении результатов количественной оценки посева крови, взятой через катетер

иполученной из периферической вены. Выявляют 5- и 10-кратное увеличение числа КОЕ на 1 мл крови.

6.Посевы с кожи в месте введения катетера. Одним из факторов риска катетер-ассоциированной инфекции кровотока является бактериальное загрязнение кожи в месте введения катетера. Этот метод дает информацию только тогда, когда катетеры эксплуатировались долго.

7.Щеточное устройство для обследования катетера. Используется внутрипросветное щеточное устройство, которое предназначено для

574

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов и систем организма человека

забора материала из просвета функционирующего венозного катетера in situ для определения его инфицированности.

Источники инфекции: пациенты, медицинский персонал, объекты окружающей среды, использование контаминированных растворов, препаратов крови, применяемых для внутривенного введения, путем инвазивных вмешательств.

Путь передачи инфекции крови и сосудов – искусственный. Чаще всего через колонизированный катетер.

Профилактические мероприятия. В основе профилактики возникновения инфекций кровотока лежит снижение действия факторов риска:

–если выявлена инфекция крови и сосудов, необходимо сразу же удалить катетер и установить его на другое место;

–при установке катетера необходимо соблюдать все санитар- но-гигиенические требования;

–необходима тщательная обработка места установки катетера;

–определение оптимального времени нахождения катетера в сосуде: чем дольше он остается в сосудистом русле, тем вероятнее риск развития катетер-ассоциированной инфекции;

–необходима тщательная проверка всех инфузионных растворов;

–своевременное расследование случаев групповых заболеваний инфекциями крови и сосудов.

14.5. Внутрибольничные инфекции желудочно-кишечного тракта

Вопросы клинической и лабораторной диагностики острых кишечных внутрибольничных инфекций, вызванных условно-патогенны- ми бактериями, в настоящее время остаются актуальными. Это связано с тенденцией к их увеличению. Основными причинами их возникновения являются нарушение экологической обстановки в ЛПУ, нерациональное применение антибиотиков или других препаратов, наруша­ ющих биоценоз кишечника.

Эпидемиология:

•источник инфекции – больные люди, носители;

•группой риска по возникновению внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта являются прежде всего новорожденные и пожилые люди с ахлоргидрией;

575