Материал: ДЕ_32 Лихорадка неясного генеза

-общеклинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, анемия,

тромбоцитоз);

-УЗИ брюшной полости и органов малого таза (точность диагностики составляет более 90%);

-компьютерная томография (КТ) имеет более чем 95%

чувствительность и является лучшим для диагностической визуализации методом. Ограничение КТ сканирования связано с послеоперационным состоянием: КТ не рекомендуется для использования в диагностике абсцессов в течение первой послеоперационной недели (время, необходимое для уменьшения послеоперационного отека тканей, реабсорбции гематом,

интраоперационных жидкостей).

2.2 Постинъекционный абсцесс. Наиболее важными причинами,

приводящими к развитию абсцессов, являются: повреждение кожных покровов в зоне инъекции, нарушение правил асептики, низкая резистентность организма при тяжелых заболеваниях.

Основные симптомы: болезненность, припухлость, флюктуация

(формируется позже), локальное и общее повышение температуры тела

(акцент должен быть сделан на полный осмотр пациента, поскольку возможно как умышленное сокрытие жалоб, так и невозможность предъявления жалоб у пациентов с нарушенным сознанием).

Диагностика: общий анализ крови, УЗИ мягких тканей, пункция полости абсцесса.

2. Инфекционный эндокардит (ИЭ)

ИЭ – инфекционное заболевание с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже на эндотелии аорты. ИЭ может поражать неизмененные сердечные клапаны, но риск развития

значительно возрастает при наличии у пациента клапанной патологии

(ревматические и атеросклеротические пороки сердца, пролапс митрального клапана, протезированные клапаны сердца и проч.). Заболеваемость ИЭ от одной страны к другой колеблется в пределах 3-10 случаев/100 тысяч человек в год. Для дифференциальной диагностики в анамнезе важно наличие в анамнезе в течение последних 1–2 мес различных медицинских манипуляций, которые могут сопровождаться бактериурией, перенесенных гнойных заболеваний, инфицированных травм. К группе риска относятся наркоманы (ИЭ правых отделов сердца), пациенты с алкоголизмом,

иммуносупрессивными состояниями.

Клиническая картина: ранний симптом – лихорадка неправильного типа,

сопровождающаяся ознобами различной степени выраженности с последующими профузными потоотделениями, которая не купируется полностью при назначении только жаропонижающих средств. Прогрессирует слабость, потеря аппетита, снижение массы тела, возникают артралгии

(редко артриты), миалгии, формируется спленогепатомегалия. Возможно появление петехий с преимущественной локализацией на слизистых ротоглотки, конъюнктив, коже верхней части грудной клетки спереди. В

связи с деструкцией клапанов быстро развивается регургитация (при первичном ИЭ чаще на аортальном) с формированием выраженной сердечной недостаточности. Ранним и частым является тромбоэмболический синдром (почки, селезенка, головной мозг, а также легочные эмболии при эндокардите правого сердца). Сочетание лихорадки и нарушения мозгового кровообращения у пациента молодого возраста следует считать ИЭ, пока не будет доказано обратное [1]. Может происходить формирование периферических абсцессов (почки, селезенка, позвоночник). Симптом Лукина – Либмана, узелки Ослера (напряженные болезненные узелки на

кончиках пальцев, пятках), пятна Джейнуэя (ненапряженные подкожные эритематозные макулопапулезные поражения, склонные к изъязвлению)

являются высокоспецифифчными, но в настоящее время встречаются очень редко.

Диагностика:

общий анализ крови (прогрссирующая анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ);

общий анализ мочи: протеинурия, гематурия;

гипергаммаглобулинемия, резкое увеличение концентрации СРБ;

позитивная гемокультура (не менее, чем трехкратно). Однако результаты в 30% оказываются отрицательными, что может быть связано с использованием антибиотиков при ЛНГ, наличие анаэробных возбудителей,

медленнорастущие на средах микроорганизмы и проч.;

высокие значения РСТ-теста;

появление РФ не противоречит диагнозу ИЭ;

ЭхоКГ – следует проводить в течение 12 часов от момента первичного осмотра пациента: вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы.

Проведение чреспищеводной ЭхоКГ показано при наличии протезированных клапанов, при осложнениях для уточнения картины перед хирургическим вмешательтвом;

рентгенологическое исследование: множественные или летучие инфильтраты в легких (при поражении правых отделов сердца).

Диагноз ИЭ основывается на модифицированных критериях (служба эндокардита Университета Дьюка).

инфекционного эндокардита, когда при проведении процедур высокого

риска рекомендуется антибиотикопрофилактика

1.Пациенты с протезированными клапанами или протезированным материалом, использованным для восстановления сердечного клапана

2.Пациенты с предшествовавшим ИЭ

3.Пациенты с врожденными пороками сердца:

а) цианотические врожденные пороки сердца без хирургической коррекции или с остаточными дефектами, паллиативными шунтами или проводниками

б) врожденные пороки сердца с завершенной коррекцией, с

протезированным материалом, установленным либо при операции, либо при чрескожном вмешательстве до 6 месяцев после процедуры

в) когда сохраняются остаточные дефекты в области имплантированного протезного материала или устройства при операции или чрескожном вмешательстве.

Рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита у

пациентов самого высокого риска в зависимости от типа процедуры и

риска

А – стоматологические процедуры:

Антибактериальная профилактика должна быть рассмотрена только при стоматологических процедурах, требующих манипуляций на десневой ткани,

периапикальной области зубов или перфорации слизистой оболочки полости рта. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при местном обезболивании неинфицированных тканей, снятии швов, рентгенографии зубов, установке или коррекции съемных простодонтических или ортодонтических устройств или брэкитов. Профилактика также не рекомендуется при потере молочных зубов, травмах губ и слизистой оболочки полости рта.

Б – Процедуры на респираторном тракте. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при процедурах на дыхательном тракте, включающих бронхоскопию, ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию.

В – Процедуры на желудочно-кишечном и генитоуринальном трактах.

Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при гастроскопии,

колоноскопии, цистоскопии или ЧПЭ.

Г – Кожа и мягкие ткани. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при любых процедурах.

Рекомендации по антибиотикопрофилактике

А - при стоматологических процедурах риска

Альтернатива – цефалексин 2 г в/в, цефазолин или цефтриаксон 1 г в/в

Б. Другие процедуры риска

I. Процедуры на респираторном тракте. Пациенты высокой группы риска, подвергающиеся инвазивным процедурам на дыхательных путях для лечения установленной инфекции, например, дренаж абсцесса, должны получать антибиотики в режиме, содержащем антистафилококковый пенициллин или цефалоспорин. Ванкомицин или клиндамицин могут быть применены у пациентов с непереносимостью β-лактамов. Если инфекция известна или подозревается, что ИЭ вызван метициллин-резистентными