Материал: ДЕ_11 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ГЭРБ, хр гастритом

по гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе в 1994 году (Armstrong D. End al.,

1996), разработанная Международной рабочей группой экспертов. В

настоящее время широко используется эндоскопическая классификация

Sаvаry-Мillег, 1978, в модификации Carisson et al., 1996.

Биопсия слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием проводится для подтверждения наличия пищевод Баррета при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать пищевод Баррета можно только гистологически. Выбору места биопсии помогает хромографическое исследование. После введения в

пищевод красителя (толуидиновый синий, индиго кармин, метилиновый синий) метаплазированная слизистая оболочка окрашивается красителем, а

неизмененная — нет.

Дополнительные методы исследования

Инструментальными методами диагностики ГЭРБ являются также:

2. Рентгенологическое исследование пищевода позволяет высказать предварительное мнение о состоянии кардиоэзофагеальной зоны. При его использовании удается зафиксировать \гастроэзофагеаольный рефлюкс контраста, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также выявить язву, стриктуры, опухоль пищевода.

Для лучшего обнаружения желудочно-пищеводного рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди, сопровождающихся натуживанием и покашливанием (проба Вальсальвы, Вайштейна), и в положении Тренделенбурга лежа на спине при опускании головного конца туловища на 150.

3. Надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является

суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту

21

продолжительность и выраженность рефлюкса, связь рефлюкса с симптомами, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточной pH и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

В дифференциальной диагностики пищевода Баррета и ранней формы рака пищевода важное значение имеет эндосонография.

4.Эзофагоманометрия — измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов — может дать ценные сведения о понижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, о нарушениях перистальтики и тонуса пищевода, увеличении числа преходящих расслаблений сфинктера, снижении амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода, имеет значение для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ. Манометрия позволяет выявить эзофагоспазм, атипичные случаи ахалазии кардии, является непременным компонентом обследования пациента при решении вопроса

охирургическом лечении ГЭРБ, однако из-за сложности метод используется в основном в научно-исследовательских целях и в клинической практике применяется редко.

5.рН-импедансометрия пищевода - метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления

(импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода. Импедансометрия является методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, позволяющим определять эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние

(газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса.

22

Лечение

Цель лечения - устранение симптомов заболевания, улучшение качества жизни, борьба с рефлюксом, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ чаще бывает консервативным,

чем хирургическим.

Основными принципами лечения ГЭРБ можно считать следующие:

- необходимость назначения ингибиторов протонной помпы и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-

12 месяцев) терапии

- обязательная необходимость поддерживающего лечения.

При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока: более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26

недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90-98%, таким образом, поддерживающее лечение после завершения основного курса лечения ГЭРБ обязятельно.

Консервативное лечение ГЭРБ включает:

Немекаментозное лечение

1.Изменение образа жизни .Режим и диета

-после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться в течение не менее 3-4 часов;

-спать с приподнятым головным концом кровати;

-не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления;

23

-избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь;

-ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления нижнего пищеводного сфинктера и обладающих раздражающим действием

(жиры, алкоголь, чеснок, лук, перец, кофе, шоколад, цитрусовые); избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов,

усиливающих газообразование, исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды, газированных напитков.

-отказ от курения;

-снижение массы тела при ожирении;

-при возможности отказ от приема лекарств, вызывающих рефлюкс

(антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы,

ингибиторы кальциевых каналов, β-блокаторы, теофиллин, простагландины,

нитраты).

- Следует избегать ситуаций, сопровожающихся повышением внутрибрюшного давления (исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов,

поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса);

Общие приемы повышения приверженности пациента к терапии

1.Построение доверительного диалога и обозначение цели терапии:

-пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают её целей;

2.Упрощение схем дозирования:

-использование лекарственных средств, требующих приема 1 раз в сутки;

-минимизация числа лекарственных средств в схеме лечения;

-выбор в пользу удобной упаковки ( например, 28 таблеток для приема 1

раз в сутки)

24

3.Сведение к минимуму попыток подбора препарата / схемы.

4.Использование препаратов, обеспечивающих прогнозируемое

действие.

5.Чем быстрее быстрее проиходит подбор эффективного лечения, тем выше в последующем приверженность пациента к данному лечению.

6.Меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности

создает иллюзию мнимого излечения. При недостаточной кислотосупрессии и коротком курсе терапии сохраняются ультраструктурные изменения слизистой оболочки пищевода, что является причиной частых рецидивов ГЭРБ (Fock et al., 2008).

Лекарственная терапия ГЭРБ

При лечении ГЭРБ применяются:

2. 1) Антисекреторные препараты. Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. К антисекреторным препаратам относятся:

периферические М-холинолитики,

блокаторы Н2-рецепторов,

ингибиторы протонной помпы.

1.1Периферические М-холинолитики (атропина сульфат, метацин,

использовавшиеся для лечения ЯБ, в последние годы отходят на задний план.

Их антисекреторный эффект невелик, действие непродолжительно и нередко

25