Материал: ДЕ_11 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ГЭРБ, хр гастритом

Рефлюкс желудочного или дуоденального содержимого при ГЭРБ приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода соляной кислотой и пепсином или желчными кислотами и панкреатическими ферментами,

формированию кишечной метаплазии, а при длительном воздействии – к её неопластической трансформации .

Клиренс и резистентность слизистой пишевода являются весьма эффективными механизмами, позволяющими устранять сдвиги интраэзофагеальной pH в кислую сторону. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи. У больных ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса более чем в 2—3 раза по сравнению со здоровыми лицами.

Нарушение перистальтики пищевода — один из важных патогенетических механизмов развития ГЭРБ. Пищеводные дискинезии у больных ГЭРБ проявляются в виде ослабленной или совсем отсутствующей первичной и вторичной перистальтики пищевода.

6

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами.

Преэпителиальная защита — муцин, немуциновые протеины,

бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, которые вырабатываются слюнными железами и железами подслизистой оболочки пищевода.

Эпителиальная защита — особенности строения и функционирования клеточных структур (клеточные мембраны, межклеточные соединения,

внутриклеточные и внеклеточные буферные системы), клеточная пролиферация и дифференцировка.

Постэпителиальная защита — должный кровоток, обеспечивающий нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс.

Классификация

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представлена двумя клиническими формами: эрозивный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). Согласительное совещание экспертов по проблеме НЭРБ в г.Вевё (Швейцария, 2007) утвердило следующее определение НЭРБ: «НЭРБ

– это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных

[гастроэзофагеальным] рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий/повреждений слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент.

Согласно международной классификации болезней Х пересмотра гастоэзофагеальная рефлюксная болезнь относится к рубрике К21 и

подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К21.1).

Для классификии ГЭРБ принципиальное значение имеет стецепь выраженности рефлюкс-эзофагита (Р-Э). В настоящее время широко используется эндоскопическая классификация Sаvаry-Мillег, 1978, в

модификации Carisson et al., 1996.

7

Классификация рефлюкс-эзофагита по Sаvаry-Мillег в модификации

Эрозивный эзофагит и неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) следует

считать двумя формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Лос-Анджелесская классификация предусматривает четырехстепенную градацию рефлюкс-эзофагита и в ее основе также учитывается распространенность процесса, но осложнения ГЭРБ:

стриктуры, язвы, пищевод Баррета – рассматриваются отдельно и могут быть при любой стадии.

Стадия А – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм., который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки).

8

Стадия В – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм., который не захватывает слизистую

между складками (расположен на вершине складки).

Стадия С - один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода.

Стадия Д - один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки,

который вовлекает более 75% окружности пищевода.

Последние годы широко используется новая, принятая на IХ

Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме, клинико-

эндоскопическая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

- неэрозивная форма ГЭРБ (НЭРБ)- наиболее частая (60% всех случаев ГЭРБ), благоприятно текущая форма, к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный Р-Э;

Согласительное совещание экспертов по проблеме НЭРБ в г.Вевё

(Швейцария, 2007) утвердило следующее определение НЭРБ: «НЭРБ – это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных

[гастроэзофагеальным] рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий/повреждений слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент>>.

- эрозивно-язвенная форма ГЭРБ (34%) и ее осложнения: язва и стриктура пищевода;

Эрозивный эзофагит и неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) следует считать двумя формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

9

- пищевод Баррета (6%) — появление на фоне многослойного плоского эпителия, свойственного пищеводу, очагов цилиндрического

(железистого) метаплазированного эпителия желудочного или кишечного типа в слизистой оболочке дистального отдела пищевода как следствие ГЭР, в ряде случаев повышающее риск развития аденокарциномы пищевода (АКП).

Примерные формулировки диагнозов ГЭРБ

НЭРБ (рефлюкс-эзофагит 0 степени), стадия нестойкой ремиссии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит I степени тяжести (одиночная эрозия 3 х 2 мм).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит III степени тяжести.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит IV

степени тяжести, язва (7 х 5 мм) на передней стенке дистального отдела пищевода, осложненная кровотечением легкой степени.

Клиника и диагностика

Пищеводные проявления

Среди симптомов ГЭРБ ведущее значение имеют изжога, кислая

отрыжка, срыгивание, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной,

болезненное и затрудненное прохождение пищи, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед. Усиление симптомов наблюдается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков,

физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении ( в ночное время). Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует

10