Материал: ДЕ_11 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ГЭРБ, хр гастритом

предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному

рефлюксу.

Национальное определение изжоги (одобрено 7 съездом НОГР

21 марта 2007 г. - Изжога – чувство жжения за грудиной

и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх,

индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед,

иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии,

возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или

неалкогольных напитков или акта табакокурения. ( Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Машарова А.А., Бордин Д.С.)

Вторым по частоте проявления данного заболевания является

ретростернальная боль. Боль иррадиирует в межлопаточную область, шею,

нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать

стенокардию.

11

Для дифференциальной диагностики генеза болей важно выявить, что провоцирует и купирурует боли. Для эзофагеальных болей характерна связь их с приемом пищи, положением тела и купирование болей приемом щелочных минеральных вод и соды («щелочной тест») и появление их при перфузии пищевода 0,1 % раствором соляной кислоты («тест Берштейна»).

Нет строгого соответствия между степенью тяжести ГЭРБ и выраженностью клинических симптомов. При выраженной и упорной изжоге эндоскопически могут обнаруживаться лишь минимальные изменения, в то время как выраженный РЭ может не сопровождаться какими-либо жалобами.

Рефлюкс-эзофагит, выявляемый при эндоскопическом исследовании,

включает в себя простой (катаральный) эзофагит, эрозии и язвы пищевода.

Эрозивный эзофагит может быть различной степени тяжести - с 1-й по 3-ю

стадии по классификации Савари-Миллера - в зависимости от площади поражения, к 4-и стадии по классификации Савари-Миллера относятся осложнения ГЭРБ: стриктуры пищевода, язвы (кровотечения из язв), пищевод Баррета.

Внепишеводные проявления заболевания:

орофарингеальный синдром

бронхолегочный синдром;

оториноларингологический синдром;

кардиальный синдром;

анемический синдром;

12

Орофарингеальный синдром включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса,

периодонтита, фарингита, ощущение кома в горле.

К проявлениям бронхолегочного синдрома относят относят кашель,

частые бронхиты, пневмонии, бронхиальную астму, пароксизмальное ночное апноэ и приступы ночного пароксизмального кашля, а также легочный фиброз. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90%

больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому течению.

Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обусловливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы.

Першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, грубый лающий кашель могут быть результатом заброса желудочного содержимого в гортань,

упациентов формируется «отоларингологическая маска ГЭРБ».

Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, изредка ларингеальным крупом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок,

стенозированием гортани ниже голосовой щели, раком гортани, средним отитом, оталгиями и ринитом.

Стоматологический синдром проявляется поражением зубов вследствие повреждения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. в связи с чем у больных ГЭРБ возможено развитие кариеса, дентальных эрозий. В

редких случаях формируется афтозный стоматит.

Кардиальный синдром: боли за грудиной, по ходу пищевода могут создавать впечатление коронарных болей, так называемый симптом «noncardiac chest pain». Эти боли обусловлены спазмом пищевода, купируются нитратами, но в отличие от стенокардии не связаны с физической нагрузкой,

13

ходьбой. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно выявить,

что провоцирует и купирурует боли. Для эзофагеальных болей характерна связь их с приемом пищи, положением тела и купирование болей приемом щелочных минеральных вод и соды («щелочной тест») и появление их при перфузии пищевода 0,1 % раствором соляной кислоты («тест Берштейна»).

В результате эзофагокардиального рефлекса может возникать аритмия.

Анемический синдром возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода. Чаще всего это гипохромная железодефицитная анемия.

Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз

(неприятный запах изо рта), гастропарез, икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника.

Осложнения ГЭРБ возникают при наличии у пациента

рецидивирующего рефлюкс-эзофагита:

: стриктуры пищевода в 7%-23%, язвы в 5%, кровотечения из язв пищевода в

2%, стенозирование пищевода, пищевод Баррета. Значимыми факторами риска развития осложнений ГЭРБ являются частота возникновения и длительность существования симптомов заболевания, в частности, изжоги,

выраженность эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ожирение, наличие ночных рефлюксов.

Наиболее грозное осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета (ПБ) - это приобретенное состояние, являющееся осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, представляющее собой замещение многослойного плоского эпителия слизистой оболочки пищевода цилиндрическим

(железистым) в виде специализированной кишечной метаплазии,

повышающее в последующем риск развития аденокарцином пищевода.

Экспозиция соляной и желчных кислот в пищеводе, с одной стороны,

увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность

14

клеток и соответственно их пролиферацию, а, с другой стороны, угнетает апоптоз в пораженных участках пищевода.

Основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета, поскольку около 95%

случаев аденокарцином пищевода диагностируются у больных с пищеводом Баррета. Установлена связь ПБ с аденокарциномой пищевода, заболеваемость которой увеличивается. Частота аденокарцином при наличии ПБ в 30—40 раз выше, чем в популяции.

При рефлюкс-эзофагите вначале повреждаются поверхностные слои эпителия, затем может образоваться и дефект слизистой оболочки. На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопии у 8—20% больных ГЭРБ. Распространенность ПБ в общей популяции значительно выше и составляет 350 на 100 тысяч населения. По данным патологоанатомической статистики, на каждый известный случай приходится 20 нераспознанных.

Причиной возникновения ПБ служит рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, причем наибольшую опасность представляет щелочной дуоденальный секрет. Наличие в рефлюксате значительного количества желчных кислот способствует развитию метаплазированного эпителия. Накопление желчных кислот в высоких концентрациях, соляной кислоты и пепсина вызывает повреждение клеточных мембран.

Повреждение стимулирует локальную выработку факторов роста, что приводит к усилению пролиферации и дедифференцировки клеток. О

пищеводе Баррета можно говорить только при наличии кишечного эпителия,

15