Автореферат: Алгоритм комплексной диагностики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения

Клинический анализ эффективности мероприятий, направленных на профилактику гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических пациентов мы дополнили фармакоэкономическим анализом с оценкой затратной эффективности для групп 2, 3, 4, 5 и 6, в которых использовались разные схемы профилактики:

Кeff = Cost/Eff,

где:

Кeff - коэффициент затратной эффективности, Cost - затраты, Eff - эффективность проводимых профилактических мероприятий. Затраты для каждой группы включали сумму стоимости препаратов для профилактики (на 100 пациентов) и расходы, связанные с развитием кровотечений и клинически значимых некровоточащих эрозий и язв в этой группе (произведение расходов на 1 пациента на частоту осложнения), т.е. непосредственно прямые затраты.

Непрямые и косвенные затраты из расчетов были исключены, поскольку пациент после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения проходит реабилитацию и не производит социальные блага вне зависимости от того, осложнился или нет у него послеоперационный период гастродуоденальным кровотечением.

Затраты, связанные с развитием кровотечений, включали стоимость ФЭГДС (в том числе эндоскопический гемостаз) и пребывания в отделении хирургии в течение 14 дней (включая стоимость диагностических и лечебных процедур, медикаментов и питания) - по калькуляции БУЗОО «ОКБ» (2006г.). Затраты, связанные с развитием клинически значимых язв, не осложненных кровотечением, включали стоимость ФЭГДС и антисекреторных препаратов на курс лечения.

За единицу эффективности мы выбрали величину, обратную частоте клинически значимых язв (в том числе осложненных кровотечением или перфорацией) для каждой группы. При этом в группе 6 частота кровотечений составила 0%. Поскольку деление на ноль невозможно, было условно принято, что показатель частоты 0% заменен на значение <1%, а Кeff (группа 6)= Cost/Eff =<Cost/100. Для группы 6 коэффициент затратной эффективности оказался наименьшим (рисунок 1). Таким образом, пролонгированное применение ИПП для профилактики гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических пациентов было не только клинически эффективно, но и фармакоэкономически оправдано.

Рис. 1. Затратная эффективность профилактических мероприятий для различных групп пациентов

эрозивный язвенный желудочный кишечный

Роль Helicobacter pylori, стресса и применения аспирина в генезе образования эрозий и язв гастродуоденальной зоны у пациентов на этапе подготовки к операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (II этап исследования).

Была сформулирована гипотеза, согласно которой у больных, которым предстоит операция на сердце в условиях ИК, имеется специфика язвообразования ГДЗ, выражающаяся в увеличении роли стресса, частом применении препаратов группы НПВП, наличии в слизистой оболочке ГДЗ гастродуоденальной зоны H. pylori с частотой приблизительно сходной с данными популяционных исследований (при этом предполагается, что этот микроорганизм должен выявляться чаще у пациентов с наличием деструкции слизистой оболочки). Комплексное изучение роли перечисленных факторов позволит в последующем создать основу рациональной тактики ведения данной категории больных на этапе подготовки к операции на сердце и снизить частоту потенциально опасных для жизни гастродуоденальных кровотечений и перфораций в послеоперационном периоде.

Инфицированность обследуемых пациентов Helicobacter pylori и данные морфологического исследования слизистой оболочки желудка. Обследование пациентов на наличие в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка микроорганизма H. pylori с помощью уреазного и морфологического исследования с окраской по Романовскому-Гимзе позволило выявить этот микроорганизм у 90 (78,3%) больных основной группы и у 29 (69,1%) пациентов группы сравнения (ч=0,97, p=0,326). Различия между группами были не достоверными, хотя прослеживалась тенденция к большему числу случаев инфицирования у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями ГДЗ. Инфицированность H. pylori среди всех обследованных пациентов составила 75,8%, что сопоставимо с эпидемиологическими данными, полученными в нашей стране - до 80% (Аруин Л.И. Из 100 инфицированных Helicobacter pylori рак желудка возникает у двоих. Кто они? Эксп. и клин. гастроэнтерол. 2004. № 1А. С. 12-18). При этом среди пациентов с ИБС и пороками сердца различной этиологии этот микроогранизм выявлялся одинаково часто: 87 (75,7%) и 33 (78,6%) соответственно (критерий ч=0,029, p=0,866). Степень геликобактерной колонизации в основной группе и группе сравнения также существенно не различалась (соответственно для низкой, умеренной и высокой степени ч=0,391, p=0,532; ч=0,821, p=0,365; ч=0,018, p=0,894), хотя отмечено большее число случаев высокой степени колонизации (10,0% против 6,9%) у пациентов с эрозиями и/или язвами по сравнению с больными, у которых не выявлялось деструктивных изменений слизистой оболочки ГДЗ.

Далее мы выполнили количественный анализ морфологических изменений слизистой оболочки желудка у исследуемых пациентов.

Согласно полученным данным, активность хронического гастрита в основной группе (№1) и группе сравнения (№2) значимо не различалась: по критерию ч- квадрат для тела и антрального отдела желудка (p>0,05), хотя случаи высокой активности гастрита отмечены только у пациентов группы № 1. Соответственно отсутствие активности, активность низкой, умеренной и высокой степени составила в группе №1 в области тела желудка 25%, 44%, 9%, 2%, в антральном отделе - 25%, 47%, 27%, 1%, в группе № 2 в области тела желудка - 24%, 47%, 29%, 0%, в антральном отделе - 22%, 52%, 26%, 0%. Вместе с тем, была отмечена достоверная связь в обеих группах между активностью гастрита и наличием в слизистой оболочке H. pylori для тела (r=0,53) и антрального отдела желудка (r=0,44). Таким образом, представленные данные иллюстрируют повреждающее действие микроорганизма H. pylori на слизистую оболочку через потенцирование активности гастрита. Вероятно, этот этиологический фактор следуют рассматривать как один из компонентов повреждения ГДЗ у кардиохирургических больных.

Степень воспаления в группах также значимо не различалась (p>0,05). Соответственно отсутствие воспаления, воспаление слабой, умеренной и высокой степени составило в основной группе в области тела желудка 10%, 35%, 54%, 4%, в антральном отделе - 2%, 47%, 46%, 5%, в группе сравнения в области тела желудка - 16%, 29%, 47%, 6%, в антральном отделе - 9%, 39%, 48%, 4%. Случаи отсутствия воспаления в теле или антральном отделе желудка отмечались чаще у пациентов группы сравнения. В основной группе случаев полного отсутствия воспаления во всех отделах желудка зарегистрировано не было, поскольку при наличии эрозий или язв слизистой оболочки воспаление является если не причиной, то следствием реакции на повреждение. Также прослеживается связь между выраженностью воспаления и наличием в слизистой оболочке H. pylori, однако коэффициент корреляции был ниже, чем для активности, и составил для тела желудка r=0,27 (связь слабая), для антрального отдела соответственно r=0,08 (связь незначимая).

Атрофия различной степени с локализацией в теле желудка отмечалась у 17% пациентов основной группы и 7% группы сравнения (ч=1,83, p=0,18), в антральном отделе соответственно у 25% и 9% (ч=3,67, p=0,055). Частота случаев отсутствия атрофии, атрофии слабой, умеренной и высокой степени составила в основной группе в области тела желудка 83%, 11%, 4%, 2%, в антральном отделе - 75%, 21%, 1%, 3%, в группе сравнения в области тела желудка - 93%, 5%, 0%, 2%, в антральном отделе - 91%, 5%, 2%, 2%. При наличии атрофии 2-3 степени в теле и/или антральном отделе желудка в 100% случаев был обнаружен микроорганизм H. pylori. При наличии атрофии 1 степени в теле желудка частота инфицирования для всей популяции больных составила 93,0%, в антральном отделе - 73,0%, в отсутствие атрофии эти показатели были 72,3% и 76,6%. Суммарный показатель инфицирования при наличии атрофии любой степени составил 96,4% для тела и 78,8% для антрального отдела желудка. Коэффициент корреляции для тела желудка составил r=0,18, для антрального отдела r=0,07 (связь незначимая).

Наличие кишечной метаплазии с локализацией в теле желудка отмечалось у 13% пациентов основной и 12% контрольной группы (ч=0,01, p=0,94), в антральном отделе соответственно у 17% и 17% (ч=0,02, p=0,90). По этому показателю основная группа и группа сравнения достоверно не различались. Частота случаев отсутствия метаплазии, метаплазии слабой, умеренной и высокой степени составила в основной группе в области тела желудка 87%, 11%, 2%, 0%, в антральном отделе - 88%, 12%, 0%, 0%, в группе сравнения в области тела желудка - 83%, 15%, 2%, 0%, в антральном отделе - 83%, 15%, 2%, 0%. При наличии кишечной метаплазии 2-3 степени в теле и/или антральном отделе желудка в 100% случаев был обнаружен микроорганизм H. pylori, при наличии метаплазии легкой степени в теле желудка частота инфицирования для всей популяции больных составила также 100,0%, в антральном отделе - 73,9%, соответственно в отсутствие метаплазии - 72,3% и 74,6%. Суммарный показатель инфицирования при наличии метаплазии любой степени составил 100,0% для тела и 81,5% для антрального отдела желудка. Отмечались статистически значимые различия по критерию ч-квадрат по инфицированости пациентов H. pylori с наличием и отсутствием метаплазии для тела желудка (ч=5,89, p=0,015), для антрального отдела значимость различий по этому показателю была недостоверной (ч=0,26, p=0,609). Коэффициент корреляции для тела желудка составил r=0,06, для антрального отдела r=0,08 (связь незначимая). Следовательно, появление метаплазии отмечалось чаще у инфицированных пациентов, однако выраженность этих изменений с наличием инфекции не коррелировала.

Таким образом, анализируя данные, полученные в настоящем разделе, следует отметить, что H. pylori является патогенным фактором для основной группы и группы сравнения, при этом его наличие в слизистой оболочке коррелирует с выраженностью активности и воспаления, ассоциировано с наличием атрофии и метаплазии (которое в большей степени отмечено в отношении тела желудка). Он может реализовывать свое патогенное влияние различными способами, проявлениями которых могут быть деструктивные изменения, воспаление, атрофия и/или метаплазия слизистой оболочки желудка. Этот микроорганизм, вероятно, не является единственным патогенным фактором, определяющим формирование эрозий и язв ГДЗ у кардиохирургических пациентов, в связи с чем целесообразно выполнение оценки других факторов агрессии дифференцированно у больных, инфицированных и не инфицированных H. pylori.

Значение стресса как фактора риска эрозий и язв гастродуоденальной зоны при операции на сердце в условиях искусственного кровообращения.

Психологический статус пациентов был изучен с применением клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний и опросника ЛОБИ.

Полученные данные анализировались для всей популяции пациентов II этапа исследования и в подгруппах: мужчины / женщины; предстоящее АКШ / оперативное вмешательство по поводу порока сердца или аневризмы восходящей аорты; наличие (группа № 1)/ отсутствие (группа № 2) эрозивно - язвенных изменений слизистой оболочки ГДЗ. В таблице 2 представлены средние значения по шкалам опросника К.К. Яхина и Д.М. Менделевича.

Таблица 2. Средние значения по шкалам невротического реагирования опросника К.К. Яхина и Д.М. Менделевича у пациентов перед операцией на сердце в условиях искусственного кровообращения.

Примечание. * - средние значения находятся в зоне пограничных изменений (более - 1,28 и менее +1,28), ** - средние значения находятся в зоне патологических изменений (менее - 1,28). ^ - различия статистически значимы по полу, виду оперативного вмешательства, наличию или отсутствию эрозивно-язвенных поражений ГДЗ по критерию Стьюдента при р<0,05, ^^ - при р<0,01, ^^^ - при р<0,001.

У женщин средние значения по всем шкалам значимо отличались от мужчин в сторону патологических изменений, что можно объяснить известным фактом о большей частоте встречаемости невроза в популяции женского населения (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: Гэотар - Медицина, 1999. 376 с.), выраженность которого усугубляется стрессором в виде предстоящего кардиохирургического вмешательства. У пациентов, которым предстояла операция по поводу порока сердца, была значимо более выражена тревожность, обсессивно-фобические и вегетативные нарушения в сравнении с группой АКШ. У пациентов с наличием эрозивно-язвенных изменений ГДЗ отмечена меньшая выраженность обсессивно - фобических изменений, чем в группе сравнения.

Соматопсихический компонент взаимоотношения личности пациента и заболевания исследован с использованием опросника ЛОБИ. Для всех групп больных наиболее распространенным способом реагирования на предстоящую операцию являлась тревожность (частота в различных группах 19%-41%), которая реализовалась доминированием гипернозогнозической группы типов отношения к заболеванию.

Отмечено увеличение неврастенического типа реагирования (38% против 17%, p<0,01) у женщин в сравнении с мужчинами. У лиц мужского пола на этапе подготовки к операции, наряду с общей тенденцией повышения тревожности, тем не менее, чаще, чем у женщин встречался эйфорический и другие типы гипонозогнозической группы (32% против 8%, p<0,01). Паранойяльный тип чаще встречался в группе пациентов при отсутствии эрозий и язв ГДЗ (14% против 6%, p<0,05). При этом среди общего числа пациентов групп № 1 и № 2 достоверных различий по другим показателям получено не было.

Показатели плазменного уровня кортизола как маркера стресса у кардиохирургических пациентов. Мы исследовали базальный уровень кортизола у пациентов за сутки до операции, его динамику после премедикации и прогностическое значение этих показателей для кардиохирургических пациентов. У оперированных больных базальный уровень кортизола составил 587,73±248,74 нмоль/л, что достоверно (t=-4,401, p<0,001) отличалось от показателей здоровых лиц - 327,8±145,0 нмоль/л, и было объяснено соматогенными последствиями стресса, обусловленного предстоящей операцией. После премедикации среднее значение кортизола достоверно не снизилось в сравнении с исходным показателем (498,35±307,67нмоль/л, p=0,16).