Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Алгоритм комплексной диагностики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения
14.01.04 - Внутренние болезни
Сорокина Елена Альбертовна
Челябинск - 2015
Работа выполнена на кафедре Хирургии факультета дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научные консультанты:
· Морова Наталия Александровна - доктор медицинских наук
· Фокин Алексей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
· Абдулганиева Диана Ильдаровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, заведующая
· Дороднева Елена Феликсовна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии, профессор
· Идов Эдуард Михайлович - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра сердечно-сосудистой хирургии, заведующий
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Эрозии и язвы гастродуоденальной зоны (ГДЗ) зоны по-прежнему являются распространенным заболеванием, при этом у кардиохирургических пациентов они встречаются в 1,7-5,4 раз чаще, чем в общей популяции населения (Konermann M., Grotz J., SorgeHadicke B. et al. Frequency of pathological changes of the upper gastrointestinal tract in patients awaiting heart surgery. Klin. Wochenschr. 1990. Vol. 68. № 21. P. 1059-1065).
Патологические изменения верхнего отдела желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) выявляются у этой категории больных с частотой от 33% до 47,1% случаев (Martin J., Cano N., Costanzo J. Di et al. Prevention of gastroduodenal complications in coronary surgery. Usefulness of preoperative fiberoscopy. Nouv. Presse Med. 1982. Vol. 11. №39. P. 2895-2897). При этом в большинстве случаев у них присутствует одновременно целый комплекс причинных факторов язвообразования: Helicobacter pylori (H.pylori), применение НПВП, антиагрегантов и/или антикоагулянтов, физический и ментальный стресс. Вместе с тем, стандартный алгоритм дифференцированного лечения для этой группы больных с учетом влияния всех перечисленных факторов до сих пор не разработан. Актуальность проблемы также определяется использованием новых технологий в сердечно - сосудистой хирургии и ежегодным увеличением количества операций, выполняемых с использованием искусственного кровообращения (ИК). По данным ежегодного отчета профильной комиссии по сердечно - сосудистой хирургии Экспертного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2012 году общая заболеваемость населения России болезнями сердца и сосудов составила 27318,1 случаев на 100 тысяч населения, в расчете на миллион населения страны выполнено в среднем 336,7 операций с применением ИК (Wang S., Lv S., Guant Y. Et al. Cardiopulmonary bypass techniques and clinical outcomes in Beijing Fuwai Hospital: a brief clinical review. ASAIO J. 2011. Vol. 57. №5. P. 414-442).
Еще одна важная составляющая проблемы - деструктивные изменения слизистой оболочки ЖКТ в послеоперационном периоде, в том числе осложн?нные кровотечениями. Последние возникают с частотой 1-4 случая на 100 пациентов, оперированных в условиях ИК, и оказывают влияние на ближайший прогноз, поскольку летальность при этих состояниях составляет 20,0-25,7% (Egleston C.V., Wood A.E., Gorey T.F. et al. Gastrointestinal complications after cardiac surgery. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1993. Vol. 75. №1. P. 52-56; Musleh G.S., Patel N.C., Grayson A.D. et al. Off -pump coronary artery bypass surgery does not reduce gastrointestinal complications. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. Vol. 23. №2. P. 170-174). При этом развившиеся гастродуоденальные кровотечения ограничивают возможности патогенетического лечения сердечно-сосудистых заболеваний у оперированных пациентов в части назначения препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) и средств, ингибирующих коагуляцию, у больных с искусственными сердечными клапанами.
Клиническая диагностика гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде является сложной ввиду медикаментозного изменения сознания пациента, возможного наличия анемии, связанной с оперативным вмешательством, это осложнение диагностируется в основном при наличии рвоты «кофейной гущей» (или выделения крови по зонду в отделении интенсивной терапии), мелены и подтверждается результатами эндоскопического исследования. В настоящее время в клинической практике отсутствуют маркеры, которые позволяют на ранних этапах выявить острую деструкцию клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки неинвазивными методами и принять меры для ее лечения (Чернов В.Н., Мизиев И.А., Белик Б.М. Прогнозирование и профилактика возникновения острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных. Вестник хир. им. И.И. Грекова. 1999. Т. 158. №6. С. 12-15). Предложено много схем профилактики этого осложнения, однако ни одна из них не является 100% эффективной (Spirt M.J. Stress - related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy.
Clin. Ther. 2004. Vol. 26. №2. P. 197-213).
Из изложенного следует необходимость комплексного многоуровневого исследования патогенеза эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны (ГДЗ) у кардиохирургических больных и разработки алгоритма мероприятий по диагностике, профилактике и лечению этого состояния.
Цель исследования: сформулировать алгоритм диагностики и принципы дифференцированного патогенетически обоснованного лечения эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов на этапе подготовки к кардиохирургическим вмешательствам и комплекс мер, направленных на профилактику и раннюю диагностику возникновения гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде хирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.
Задачи исследования.
1. Определить распространенность гастродуоденальных эрозий и язв до операции на сердце и их прогностическое значение в послеоперационном периоде.
2. Изучить роль инфекции H. pylori, медикаментозной агрессии, психического стресса и системной гипоксии в формировании эрозий и язв верхнего отдела желудочно - кишечного тракта у пациентов на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству.
3. Разработать алгоритм действий на дооперационном этапе, включающий дооперационную оценку состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и дифференцированное лечение деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у данной категории больных, позволяющий снизить риск осложнений в послеоперационном периоде.
4. Изучить состояние системы гемостаза у больных с эрозиями и язвами гастродуоденальной зоны на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству.
5. Оценить прогностическое значение различных факторов риска послеоперационных гастродуоденальных кровотечений и создать модель, позволяющую прогнозировать риск этого осложнения у конкретного пациента и определить показания для проведения профилактических мероприятий.
6. Сравнить клиническую и фармакоэкономическую эффективность различных режимов назначения антисекреторных препаратов с целью профилактики развития кровотечений, клинически значимых эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.
7. Изучить возможности аналогового рН-теста и динамического определения плазменной концентрации пепсиногенов для оценки эффективности антисекреторной профилактики гастродуоденальных осложнений и оптимизации дозового режима назначения антисекреторных препаратов у данной категории больных в отделении интенсивной терапии в первые дни после операции на сердце.
8. Сформировать принципы ведения кардиохирургических больных с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта до и после операции на сердце с учетом характера оперативного вмешательства, этиопатогенетических особенностей заболевания, факторов риска и динамической оценки проводимых мероприятий.
Методология и методы исследования
Методы исследования: клинические, инструментальные (ФЭГДС, электрокардиография, эхокардиография, рН-метрия желудочного содержимого), морфологические, психологические (опросник ЛОБИ, опросник для выявления невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделевича), лабораторные (определение плазменной концентрации пепсиногенов 1 и 2, их соотношения, плазменной концентрации кортизола, исследование коагуляционного гемостаза), статистические, фармакоэкономические. Пациентам на этапе подготовки к операции в условиях ИК проводился клинический осмотр, а также стандартные дополнительные обследования, утвержденные для сердечно-сосудистых заболеваний и патологии верхнего отдела ЖКТ. Фиброэзофагогастродуоденоскопия осуществлялась врачами отделения эндоскопии Бюджетного учреждения здравоохранения Омской Области «Областная клиническая больница» (БУЗОО «ОКБ») и «Клинического диагностического центра». Далее проводилось обследование пациентов с использованием психологических, морфологических методов, определение рН желудочного содержимого в различные сроки после операции, исследование плазменного уровня кортизола, пепсиногенемии, статистическая обработка данных исследования.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора.
Результаты получены на сертифицированном оборудовании, предназначенном для проведения инструментальных (ФЭГДС), лабораторных (исследование плазменных уровней пепсиногенов, кортизола, показателей системы гемостаза) исследований в клинической практике. Психологическое обследование выполнено с использованием стандартных методов (опросник ЛОБИ и клинический опросник К.К. Яхина и Д.М. Менделевича). Идея базируется на исходной патогенетической близости, схожести факторов, способных вызвать повреждение гастродуоденальной слизистой оболочки у различных категорий больных и проведении мероприятиях, оказывающих защитный эффект, а также экспериментально доказанных фактах о способности эрадикационной терапии и антисекреторных препаратов оказывать противоязвенный эффект. Полученные результаты не противоречат данным, представленным в независимых источниках по данной тематике. В работе использованы современные методики сбора и обработки исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ.
Материалы диссертации изложены на заседании кафедры Хирургии факультета дополнительного профессионального образования Южно - Уральского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно - практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005), 8-м Международном Славяно-Балтийского научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт - Петербург, 2006), пятых научных чтениях посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2006), двенадцатом Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 2006), региональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкологии (Омск, 2006), региональной научно- практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно - сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), VIII научно-практической конференции хирургов Федерального МБА «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Северск, 2006), 56th European Society for Cardio-Vascular Surgery International Congress (Venice, Italy, 2007), 9-м Международном Славяно - Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007), шестых научных чтениях, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина «Новые технологии в сердечно - сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» (Новосибирск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в работе врача общей практики» (Омск, 2012), шестнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012).
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования, в планировании научной работы, наборе клинического материала, углубленном анализе отечественной и зарубежной научной литературы, анализе и интерпретации клинических, лабораторных и инструментальных данных, их систематизации, статистической обработке с описанием полученных результатов, написании и оформлении рукописи диссертации, основных публикаций по выполненной работе, статистической обработке первичных данных.
Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научными консультантами д.м.н., профессором кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России Н.А. Моровой, д.м.н., профессором, заведующим кафедрой Хирургии факультета дополнительного профессионального образования ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России А.А. Фокиным. Цель и задачи сформулированы совместно с научными консультантами.
Врачами БУЗОО «ОКБ» выполнялись следующие исследования: ФЭГДС - врачами отделения эндоскопии В.В. Сафечуком, С.А. Копейкиным, Т.Л. Лазеевой, Т.В. Трубиной, А.В. Ломброзо, К.Ю. Ерещенко [1-7, 10, 13, 14, 16, 20, 22, 23, 25, 27, 29, 30, 37-41], морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки желудка - врачом патологоанатомического отделения А.В. Павловым [23, 25, 27].
Операции с применением искусственного кровообращения проводились коллективом отделения кардиохирургии: заведующий отделением д.м.н. В.Н. Цеханович, врачи-кардиохирурги к.м.н. В.А. Федоров, к.м.н. А.В. Малков, М.Н. Тюканов, А.В. Тимошенко [8, 10, 13, 15-17, 20, 27, 34, 42-44].
Положения, выносимые на защиту:
1. Гастродуоденальные эрозии и язвы являются распространенным сопутствующим заболеванием у кардиохирургических больных, оказывающим негативное влияние на прогноз в послеоперационном периоде.
2. Вышеназванное состояние патогенетически неоднородно и включает различные варианты агрессивного влияния H. pylori, стресса, применения НПВП и системной гипоксии.
3. Лечение эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта является дифференцированным, определяется их патогенетическим вариантом и включает антисекреторную терапию, эрадикацию H. pylori, устранение негативного влияния стресса и цитопротекцию.
4. Эрозии и язвы слизистой оболочки верхнего отдела желудочно - кишечного тракта ассоциированы с активацией свертывающей системы крови, что выражается в повышении плазменной концентрации растворимого фибринмономерного комплекса (тромбинемии) при отсутствии значимых изменений других показателей коагуляции и фибринолиза.