5. Риск послеоперационных кровотечений и перфораций гастродуоденальной зоны существенно не зависит от вида кардиохирургического вмешательства (операции на коронарных артериях или клапанах сердца) и может быть определен на основании оценки следующих факторов: возраст пациентов, наличие эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, выраженность недостаточности кровообращения, длительность искусственной вентиляции легких и времени окклюзии аорты, а также применение антикоагулянтов до операции.
6. Ингибиторы протонной помпы являются базисными препаратами для профилактики и лечения деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у кардиохирургических больных, при этом их лекарственная форма и доза определяется исходным состоянием слизистой оболочки, вычисленным риском осложнений, характером операции на сердце (плановая или неотложная), а также периодом времени, прошедшим с момента оперативного вмешательства.
7. Аналоговый рН - тест и оценка динамики плазменной концентрации пепсиногенов являются маркерами неинвазивного скрининга эффективности антисекреторного и цитопротективного действия препаратов и позволяют скорректировать проводимую терапию при отсутствии целевых значений показателей для конкретной клинической ситуации.
Научная новизна
Впервые оценивается патогенетическая роль различных факторов язвообразования в группе пациентов, у которых присутствует одновременно множество этиологических факторов (инфекция H. pylori, применение НПВП, антиагрегантов и антикоагулянтов, системная гипоксия, физический и ментальный стресс). При этом оценен вклад перечисленных факторов в формирование эрозий и язв гастродуоденальной зоны, рассчитана их прогностическая значимость для развития послеоперационных кровотечений и перфораций и сформулированы принципы дифференцированного патогенетически обоснованного лечения этого состояния.
Представлены данные, свидетельствующие о патогенетической неоднородности эрозий и язв верхнего отдела ЖКТ, сформирована классификация с выделением основных вариантов этого состояния. В дополнение к антисекреторной и эрадикационной терапии, впервые обосновано использование висмута трикалия дицитрата для лечения деструктивных изменений слизистой оболочки ГДЗ у кардиохирургических больных, позволяющее сократить сроки заживления эрозивных изменений, время предоперационной подготовки и имеющее фармакоэкономическую эффективность.
Продемонстрировано влияние деструктивных изменений гастродуоденальной оболочки на систему гемостаза, выражающееся в развитии тромбинемии, имеющей негативное значение для течения сердечно-сосудистых заболеваний. Создана формула вычисления риска послеоперационных кровотечений и перфораций с локализацией в верхнем отделе ЖКТ. На основании результатов исследования разработана новая технология профилактики и ранней диагностики деструктивных изменений слизистой оболочки у кардиохирургических больных, включающая алгоритм действий специалистов различного профиля (гастроэнтерологов, кардиологов, сердечно-сосудистых и абдоминальных хирургов). Предполагается, что динамическое определение плазменного уровня пепсиногена и гастрина может быть использовано для ранней диагностики повреждения клеток слизистой желудка. Оценена эффективность медикаментозного лечения и определены дозы антисекреторых средств на основе данных внутрижелудочной pH-метрии в раннем послеоперационном периоде.
Эффективность внедрения вышеизложенной технологии изучена на основании клинических показателей (заболеваемость, летальность) и фармакоэкономических расчетов (затратная эффективность).
Теоретическая и практическая значимость
Выполнение исследования имеет целью решение проблемы потенциально опасного для жизни кардиохирургических пациентов состояния - гастродуоденальных эрозий и язв, в том числе кровоточащих и перфоративных. Реализация этой задачи осуществляется через создание алгоритма действий, включающих обязательную дооперационную оценку состояния слизистой верхнего отдела ЖКТ, патогенетически обоснованную дифференцированную терапию эрозивно-язвенных поражений, оценку риска кровотечений и перфораций, определение показаний, метода профилактики этого осложнения, дозы антисекретогрного препарата, а также динамическое наблюдение за состоянием слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ в послеоперационном периоде с использованием суточной внутрижелудочной рН-метрии и содержанием в плазме цитоплазматическихбелков клеток слизистой оболочки желудка (пепсиногенов 1 и 2), которые в данном случае рассматриваются как маркеры повреждения. Предполагается, что внедрение в практику этого алгоритма позволит снизить частоту гастродуоденальных осложнений, летальность от них, получить экономический эффект за счет экономии средств, необходимых для лечения этого осложнения.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработан и внедрен в учебный процесс кафедры Хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, а также в практику кардиохирургического центра БУЗОО «ОКБ» алгоритм ведения кардиохирургических больных с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ до и после оперативного вмешательства. В практику работы кардиохирургического центра БУЗОО «ОКБ» внедрены методы клинико - психологического обследования пациентов с использованием опросников (ЛОБИ, опросник для выявления невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделевича), а также дифференцированная терапия психосоматических реакций, в том числе стресса, аналоговый рН-тест, динамическое исследование пепсиногенов и кортизола на различных этапах ведения больных.
Публикации
Соискатель имеет 78 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 44 научные работы (22 статьи, 20 материалов всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 2 учебно-методических пособия) общим объемом 12,52 печатных листа, в том числе 18 работ - в рецензируемых научных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 384 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 226 работ отечественных и 345 иностранных авторов.
Основное содержание работы
В исследование было включено 716 пациентов, оперированных в условиях ИК в отделении кардиохирургии БУЗОО «ОКБ».
Дизайн исследования.
I этап (n=559). Одномоментное срезовое исследование.
Задачи: оценить эпидемиологические показатели, касающиеся эрозивно-язвенных изменений ГДЗ (частота, факторы риска развития осложнений, прогноз для жизни) у пациентов, оперируемых в условиях ИК, а также эффективность различных способов профилактики кровотечений и перфораций.
Критерии включения: возраст 16 лет и старше, оперативное лечение в условиях ИК, операция проводилась в течение периода времени, определенного для эпидемиологического исследования (три года - 2003-2005 гг.).
Критерии исключения: возраст менее 16 лет, оперативное вмешательство на работающем сердце без использования ИК, оперативное вмешательство на сердце выполнено вне периода времени «2003-2005 гг.».
Методы исследования: эпидемиологические, клинические, инструментальные (фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), электрокардиография, эхокардиография), статистические, фармакоэкономические.
II этап (n=157, дополнительная группа сравнения n=20). Когортное исследование «случай - контроль».
Задачи: оценить вклад отдельных факторов риска в патогенез формирования эрозий и язв у кардиохирургических пациентов (H. pylori, применение препаратов группы НПВП, средств, влияющих на гемостаз, физический и ментальный стресс, гипоксия, обусловленная основным заболеванием), создать алгоритм лечения данной категории больных, сопоставить клиническую эффективность медикаментозной профилактики гастродуоденальных осложнений с данными внутрижелудочной рН-метрии.
Критерии включения: возраст 16 лет и старше, оперативное лечение в условиях ИК, проведение дополнительных методов обследования (клинических, психологических, биохимических, лабораторных, инструментальных, морфологических) для решения поставленных задач, наличие язв или эрозий ГДЗ до операции на сердце
(группа 1) или их отсутствие (группа 2).
Критерии исключения: возраст менее 16 лет, оперативное вмешательство на работающем сердце без использования ИК, отсутствие возможности в полном объеме провести дополнительные методы обследования (клинические, психологические, биохимические, лабораторные, инструментальные, морфологические) для решения поставленных задач.
Дополнительная контрольная группа включала пациентов общехирургичесого профиля (критерии включения - наличие желудочно - кишечного кровотечения, подтвержденного данными ФЭГДС, возраст 16 лет и старше; критерии исключения - кишечное кровотечение с локализацией вне ГДЗ, возраст менее 16 лет).
Клиническая характеристика пациентов I этапа исследования. На I этапе были проанализированы все клинические случаи пациентов, оперированных в отделении кардиохирургии БУЗОО «ОКБ» за период «январь 2003 г. - декабрь 2005 г.»
Из 559 человек было 378 мужчин и 181 женщина в возрасте 16-74 лет (средний возраст 48,76±13,21 (M±у) лет).
Обследованные больные I этапа имели следующие сердечно-сосудистые заболевания, послужившие основанием для госпитализации их в стационар отделения кардиохирургии: ишемическая болезнь сердца (n=250, 44,7%), пороки сердечных клапанов различной этиологии (n=257, 45,0%), врожденные пороки сердца (n=76, 13,6%), образования сердца (n=16, 2,9%), тромбоэмболия легочной артерии (n=3, 0,5%). У 235 (42%) пациентов перечисленные заболевания сердца и магистральных сосудов сочетались с гипертонической болезнью. Нарушения ритма сердца и проводимости в различных комбинациях осложняли течение основного заболевания у 309 (55,3%) пациентов.
Характеристика недостаточности кровообращения (НК) выявила следующие частотные показатели по классификации Н.Д. Стражеско и В.Г. Василенко: I стадия - 150 (26,8%) случаев, IIА стадия - 330 (59,0%), IIБ стадия - 69 (12,3%), III стадия - 10 (1,8%); по классификации Российского кардиологического общества: функциональный класс I - 48 (8,6%), II - 362 (64,8%), III - 121 (21,6%), IV-28 (5%).
При расспросе только 11 (2,0%) пациентов предъявляли жалобы, которые могли быть расценены как клинические проявления патологического состояния верхнего отдела ЖКТ: боль в эпигастрии, ассоциированная с приемом пищи, изжога, горечь во рту, отрыжка, ощущение вздутия и урчания в животе. При этом во всех случаях, при наличии клинических проявлений, выявлялись деструктивные изменения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при ФЭГДС.
Эндоскопическое исследование было выполнено на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству 390 (69,8%) пациентов. При этом у 116 пациентов (29,7%) были выявлены эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (хронические - 75 (64,7%), острые - 41 (35,3%)): в 26 случаев (22,4%) они были единичные, в 50 (43,1%) присутствовали в умеренном количестве, в 40 - множественные или сливные (32,5%). У 40 пациентов (34,5%) в области эрозий был налет фибрина, у 4 (3,5%) - гематина. Кроме того, в 10 случаях были обнаружены язвы (50% - с локализацией в желудке, 50% - в луковице двенадцатиперстной кишки). У одного пациента язвы желудка были множественные (три) по типу «острых». Эрозии и/или язвы были выявлены в общей сложности у 122 (21,82%) больных. У кардиохирургических пациентов была отмечена специфика эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки, выражающаяся в их значительной распространенности (в среднем у одной трети обследуемых) и асимптомном течении в подавляющем большинстве случаев. Выполнение ФЭГДС на этапе подготовки пациентов к операции на сердце повышало вероятность диагностики эрозивно-язвенных изменений приблизительно в 10 раз. При этом наличие таких клинических симптомов как абдоминальная боль, ассоциированная с приемом пищи, изжога, отрыжка практически всегда свидетельствовали о наличии этих изменений.
На этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству 238 (42,6%) пациентов получали антиагреганты, которые были отменены за 5-7 дней до операции (аспирин в различных лекарственных формах или клопидогрел). Средства, влияющие на коагуляционный гемостаз, применялись у 51 (9,1%) пациента.
Все пациенты, обследованные на I этапе, были оперированы в условиях искусственного кровообращения. С целью упрощения проведения последующего анализа все операции были разделены на три основные группы: - аортокоронарное шунтирование (АКШ) (n=232, 41,5%), в том числе в 18 (3,2%) случаях в сочетании с пластикой аневризмы левого желудочка; - протезирование и пластика сердечных клапанов (n=258, 46,2%): аортального (n=130, 23,3%), в том числе 14 (2,5%) случаев протезирования восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом, митрального (n=165, 29,5%), трикуспидального (n=4, 0,7%); в этой группе у 41 (7,3%) пациента было выполнено двуклапанное протезирование, у 6 больных - репротезированием имплантированных ранее искусственных сердечных клапанов (1,1%); - другие операции (n=69, 12,3%): устранение дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок прямая тромбэктомия из легочной артерии, удаление новообразований сердца.