Оперативные вмешательства в 27 (4,8%) случаях выполнялись в неотложном порядке, у 532 (95,2%) пациентов были плановыми. Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких составила 947±945 (M±у) мин., экстракорпорального кровообращения 126±68 (M±у) мин., окклюзии аорты 80±41 M±у, мин.
Особенности медикаментозной терапии в послеоперационном периоде были следующими: у 56,9% пациентов использовались адреномиметические препараты, тотально применялись парентеральные антикоагулянты, что обусловлено спецификой проведения операций с применением ИК, антиагрегантная терапия была назначена в 44% случаев, у всех больных использовались анальгетики для устранения послеоперационной боли. Антисекреторные препараты для профилактики и лечения эрозивно-язвенных изменений ГДЗ зоны получали 89,6% больных.
Самыми частыми осложнениями послеоперационного периода были сердечная недостаточность (21,5%) и воспаление (26,1%) (обусловленное синдромом системного воспалительного ответа, постперикардиотомным синдромом, инфекцией различной локализации). Далее по частоте следовали нарушения сердечного ритма и проводимости (16,6%) и гастродуоденальные осложнения (8,4%), частота других осложнений составляла менее 5%.
На I этапе исследования ФЭГДС в послеоперационном периоде выполнялась только по неотложным показаниям (n=47) в случаях появления клинических симптомов, требующих исключения гастродуоденального кровотечения или перфорации: интенсивная боль в эпигастрии - 23 (48,9%), тошнота, рвота съеденной пищей - 6 (12,8%), рвота «кофейной гущей» или алой кровью и/или появление мелены - 16 (34,0%), снижение гемоглобина крови, гипотензия при отсутствии признаков кровотечения из послеоперационной раны -21 (44,7%). У всех 47 пациентов при эндоскопическом исследовании верхнего отдела ЖКТ были выявлены эрозии (n=47) и язвы (n=22, в том числе множественные n=8), из них 22 случая были осложнены кровотечением и 1 перфорацией. В последующем мы использовали термин «клинически значимые эрозии и язвы» для обозначения ситуаций, когда при наличии деструктивных изменений слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ в послеоперационном периоде имеются клинические симптомы, требующие проведения неотложной ФЭГДС для определения дальнейшей тактики лечения.
Общее количество летальных случаев в исследуемой группе составило 38 (6,8%), при плановых операциях - 30 (5,6%). Гастродуоденальные осложнения суммарно составляли 15,8% в структуре послеоперационной летальности, занимали
второе по частоте место в списке причин смертельных исходов после сердечной недостаточности и являлись при этом единственной причиной фатальных тромбозов искусственных клапанов сердца в послеоперационном периоде.
Клиническая характеристика пациентов II этапа исследования. На II этапе в исследование были включены клинические случаи пациентов (n=157) в возрасте от 16 до 72 лет (средний возраст 54,03±10,18 лет (M±у)), оперированных в отделении кардиохирургии БУЗОО «ОКБ» в 2006 - 2012 гг. Из 157 пациентов было 118 (75,2%) мужчин и 39 (24,8%) женщин.
Все пациенты были разделены на две клинические группы: - основная группа - № 1 (n=115) - наличие эрозий или язв слизистой оболочки ГДЗ, подтвержденных данными ФЭГДС (91 мужчина и 24 женщины, средний возраст 54,25±10,10 лет (M±у)); - группа сравнения - №2 (n=42) - отсутствие эрозий или язв слизистой оболочки ГДЗ по данным ФЭГДС (24 мужчины и 15 женщин, средний возраст 53,43±10,37 лет (M±у)).
Cердечно-сосудистые заболевания, послужившие основанием для госпитализации обследованных больных в стационар, были следующими: ИБС (n=115, 73,2%); пороки сердца различной этиологии (n=42, 26,8%). У 110 (70,1%) пациентов перечисленные заболевания сердца и магистральных сосудов сочетались с гипертонической болезнью. Нарушения ритма сердца и проводимости в различных комбинациях осложняли течение основного заболевания у 68 (43,3%) пациентов.
Характеристика недостаточности кровообращения (НК) выявила следующие частотные показатели. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Г. Василенко: I стадия - 25 (15,9%) случаев, IIА стадия - 119 (75,8%), IIБ стадия - 13 (8,3%), III стадия- 0 (0,0%). По классификации Российского кардиологического общества: функциональный класс I - 25 (15,9%), II -119 (75,8%), III - 13 (8,3%), IV-0 (0,0%).
Обследование пациентов было выполнено с учетом характера заболевания сердечно-сосудистой системы и дополнено методами, которые были определены для решения задач II этапа исследования и перечислены ранее в дизайне исследования.
В структуре сопутствующих заболеваний у пациентов групп № 1 и № 2 заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенная болезнь) отмечались значительно чаще, чем другие заболевания, в обеих группах пациентов. При этом в основной группе ввиду особенностей критериев включения хронический гастрит отмечался в 100% случаев и достоверно чаще, чем в группе сравнения (78,6%), отмечены также достоверные различия между группами по частоте хронического дуоденита (соответственно 75,7% и 54,8%) и язвенной болезни (соответственно 33,0% и 0,0%). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь была выявлена среди всех больных в 42,7% случаев, достоверных различий между группами установлено не было (соответственно 44,3% и 38,1%).
Как было отмечено ранее, основным критерием включения обследованных больных в группу № 1 являлось наличие эрозий или язв слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а в группу № 2 - их отсутствие.
В группе № 1 24 пациента (20,9%) предъявляли жалобы, имеющие отношение к заболеваниям ЖКТ: изжога (n=14, 12,2%), боль в животе (n=11, 9,6%), тошнота (n=2, 1,7%), отрыжка (воздухом и желудочным содержимым) (n=2, 1,7%). Пальпация органов брюшной полости выявила наличие слабой болезненности в подложечной области у 11 (9,6%) больных. В 79,1% случаев эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ были полностью асимптомными. В группе № 2 только в одном случае пациент отмечал наличие ноющей неинтенсивной боли в подложечной области сразу после приема пищи, которая была расценена как проявление хронического гастрита.
Между группами № 1 и № 2 были получены статистически достоверные различия по частоте наличия клинических симптомов по критерию ч-квадрат (p<0,05 при ч=6,5), что подчеркивает важное значение самого факта наличия признаков заболевания органов пищеварения при расспросе и осмотре пациента для диагностики эрозий и язв ГДЗ, даже в том случае, когда выявленные симптомы не являются типичными для вышеназванного заболевания.
Эндоскопическое исследование было выполнено на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству в 100% случаев у пациентов обеих групп. В группе № 1 были выявлены следующие статистически значимые различия данных ФЭГДС в сравнении с группой № 2 (кроме отсутствия эрозий и/или язв верхнего отдела ЖКТ в группе № 2 в соответствии с критериями - чаще отмечены случаи наличия эндоскопических признаков воспаления пищевода (34,8% против 11,9%, p<0,05), желудка (100% против 75%, p<0,05), двенадцатиперстной кишки (81,7% против 57,1%, p<0,01); - более распространенный характер воспаления слизистой оболочки желудка (пангастрит отмечен у 86,1% против 64,3% случаев, p<0,001; поражение только антрального отдела 13,9% против 28,6%); - чаще отмечено наличие слизи в просвете желудка (84,3% против 66,7%, p<0,05).
При этом эрозии в желудке встречались в 2,1 раза чаще, чем в двенадцатиперстной кишке (78,3% против 36,5%), в слизистой оболочки желудка они локализовались чаще в антральном отделе (72,2%), чем в теле желудка (29,6%), существенно не различалась частота единичных и множественных (p>0,05; ч<4,0), а также острых и хронических изменений (p>0,05; ч<4,0). Эрозивные поражения в двенадцатиперстной кишке локализовались чаще в луковице (34,8%), чем постбульбарно (1,7%), острых эрозий было статистически значимо больше, чем хронических (p=0,001; ч>10,0), частота их распределялась равномерно между случаями единичного и множественного поражения (p>0,05; ч<4,0). Язвы верхнего отдела ЖКТ были выявлены у 21 пациента. В 11,3% случаев они локализовались в желудке (0,9%, 2,6%, 8,7% соответственно кардиальный отдел, тело и антральный отдел), в 7% - в луковице двенадцатиперстной кишки. При этом в трех случаях одновременно были диагностированы две и более язвы желудка. Обязательным условием в рамках выполнения исследования для пациентов группы №1 являлась эпителизация эрозий и язв верхнего отдела ЖКТ на фоне медикаментозной терапии, подтвержденная контрольным эндоскопическим исследованием.
У пациентов II этапа исследования препараты, подавляющие агрегацию тромбоцитов, использовались в группе № 1 в 86 (74,8%) случаев, в группе № 2 - у 31 (73,8%) больного (ч-квадрат=0,007, p=0,934). НПВП, не являющиеся лекарственными формами аспирина (метамизол, диклофенак или кеторолак) были назначены в 8 (7,0%) случаях в группе №1 и у 3 (7,1%) больных в группе № 2 (ч-квадрат=0,098, p=0,755). Средства, влияющие на коагуляционный гемостаз, применялись до операции пациентам с фибрилляцией предсердий или протезами сердечных клапанов соответственно в группах № 1 и № 2 в 18 (15,7%) и 5 (11,9%) случаях (ч-квадрат=0,111, p=0,739).
Операции у пациентов II этапа исследования были разделены на две группы: АКШ по поводу ИБС (в группе №1 - n=87, 75,7%; в группе №2 - n=28, 66,7%; ч=0,851, p=0,356); хирургические вмешательства с целью устранения пороков сердца (в группе №1 - n=28, 24,3%; в группе №2 - n=14, 33,3%; ч=2,759, p=0,097). Оперативные вмешательства во всех случаях у больных обеих групп были плановыми.
Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила соответственно в группах № 1 и № 2 962±1864 и 921±709 (M±у) мин., длительность ИК - 121±91 и 132±108 (M±у) мин., окклюзии аорты (ВПА) - 72±39 и 78±37 M±у, мин. (p>0,52 по критерию Стьюдента).
Особенности медикаментозной терапии в послеоперационном периоде были следующими: адреномиметические препараты применялись у 38,2% пациентов (37,4% и 40,5% соответственно в группах № 1 и № 2). Практически во всех случаях использовались антикоагулянтные препараты ввиду специфики хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения, а также НПВП с целью анальгезии. Применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) у всех пациентов проводилось с учетом данных I этапа исследования, где целесообразность подобной тактики была обоснована для профилактики стресс-зависимого поражения слизистой оболочки ГДЗ. Антиагрегантная терапия назначалась после операций АКШ (аспирин или клопидогрел).
Осложнения в различных сочетаниях отмечены у 67 (58,3%) больных в группе №1, в 27 (64,3%) случаях в группе № 2. Согласно представленным данным, самыми частыми осложнениями послеоперационного периода у пациентов, обследованных на II этапе, при отсутствии достоверных различий между группами № 1 и № 2, были воспаление (обусловленное синдромом системного воспалительного ответа, постперикардиотомным синдромом, инфекцией различной локализации) (33,1%), сердечная недостаточность (12,5%), нарушения сердечного ритма и проводимости (11,5%). Эти осложнения также наиболее часто были отмечены и у пациентов I этапа. Гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических пациентов, обследованных на II этапе, выявлено не было, что являлось принципиальным отличием в сравнении с эпидемиологической частью исследования (I этап).
На II этапе исследования ФЭГДС в послеоперационном периоде выполнялась в плановом порядке в 40 случаях в группе № 1 на 7-10 день после операции на сердце для оценки состояния слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ у пациентов с различной динамикой пепсиногенемии и данных послеоперационной рН желудочного содержимого.
Количество летальных случаев на II этапе исследования составило 7 (4,5%).
Клиническая характеристика дополнительной группы сравнения у пациентов II этапа исследования. Группу составили 20 больных (14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 39 до 77 лет (средний возраст 51,1±11,87 лет (M±у)) с кровотечениями из эрозий и язв ГДЗ, которые находились в клинике БУЗОО «ОКБ». Операции на сердце и магистральных сосудах в данной группе не выполнялись. Пациентам этой группы проводилось эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с лечебной и диагностической целью, а также определение в плазме уровней пепсиногенов 1 и 2 и их соотношения.
Методы исследования
Уреазный экспресс-тест для выявления наличия H.pylori в слизистой оболочке желудка выполнялся с использованием тест-системы для быстрой диагностики инфекции по уреазной активности биоптата.
Морфологическое исследование слизистой оболочки тела и антрального отделов желудка. Фрагменты слизистой оболочки тела и антрального отделов желудка, взятые у пациентов во время ФЭГДС, окрашивались гематоксилином и эозином по общепринятой методике. Для выявления и оценки степени колонизации Helicobacter pylori применялась окраска азурэозином по методу Романовского врачами патологоанатомами БУЗОО «ОКБ».
Исследование рН желудочного содержимого полуколичественным визуально - аналоговым методом. Учитывая специфику и тяжесть контингента больных, включенных в исследование, мы предложили максимально простой способ оценки рН желудочного содержимого с применением индикаторных полосок по аналоговой методике изменения цвета индикатора и сопоставления полученных результатов с контрольной шкалой, что позволяло получить данные в отношении суммарной рН желудочного содержимого в диапазоне от 1,0 до 9,0 с точностью 1,0. Определение pH желудочного содержимого, которое эвакуировалось через назогастральный зонд (установленный с целью профилактики аспирации желудочного содержимого и ранней диагностики гастродуоденальных кровотечений), проводилось в течение 26 часов с момента первого введения омепразола внутривенно каждые 3 часа, начиная с первого часа послеоперационного периода (7 измерений). Предложенный нами тест позволил исследовать рН в диапазоне от 1,0 до 12,0 с шагом 1,0, выявить обозначенные точки «рН более 4,0» и «рН более 6,0», а также оценить эффективность проводимых мероприятий непосредственно у постели больного. Метод являлся быстрым, не требовал специальной подготовки персонала, дорогостоящего оборудования, не создавал дополнительного сопротивление воздушному потоку при дыхании пациента.