Автореферат: Алгоритм комплексной диагностики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения

При выполнении контрольной ФЭГДС у части пациентов на 7-10 день после операции, одновременно проводилось однократное определение рН желудочного содержимого на фоне приема омепразола внутрь (период с момента последнего приема препарата до определения рН составлял 12-14 часов).

Определение в плазме крови пенсиногенов 1, 2 и их соотношения. У пациентов II этапа исследования с наличием эрозий и/или язв гастродуоденальной зоны, выявленных при эндоскопическом исследовании верхнего отдела ЖКТ, проводилось исследование пепсиногенемии до и после хирургического вмешательства, у пациентов дополнительной группы сравнения с кровотечениями из эрозий или язв ГДЗ - однократно до начала лечения. Проводился забор венозной крови для определения в плазме крови уровней пепсиногена I и пепсиногена II, а также соотношения пепсиноген I/пепсиноген II методом твердофазного иммуноферментного анализа. Количественная оценка полученных данных проводилась с учетом рекомендаций производителей наборов («Вектор-Бест», Россия): нормальным считался уровень PG1 30-130 мкг/л, PG2 4-22 мкг/л, PG1/PG2 3-20. Снижение перечисленных показателей указывало на наличие атрофии, увеличение - на активность воспаления. При этом учитывалось, что PG1 характеризует в основном состояние слизистой оболочки тела желудка, PG2 - антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Повторное определение в плазме крови уровней PG1, PG2 и их отношения выполнялось на 7-10 день после операции в день проведения контрольной ФЭГДС.

Определение в плазме крови кортизола. Исследование уровня кортизола у кардиохирургических пациентов проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Физиологическим значением кортизола считался показатель 150- 660 нмоль/л.

Методы исследования коагуляционного гемостаза. Коагуляционное звено гемостаза оценивалось общепринятыми в гемостазиологии методами (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое отношение (ПТО), международное нормализованное отношение (МНО), концентрация фибриногена (Фг)), фибринолитическая активность - по XIIа - зависимому фибринолизу. Маркерами активации системы гемостаза служили растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК).

Методы психологического обследования пациентов

Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). Применялся для оценки типов психического реагирования на соматические заболевания и позволял оценить соматопсихический компонент болезни у кардиохирургических пациентов и прогрессирование психологических нарушений при выявлении типов отношения к болезни, характеризующихся наличием психической дезадаптации (тревожный, астенический, ипохондрический, обсессивно - фобический, паранойяльный, эгоцентрический, меланхолический, апатический, сенситивный, эйфорический). Заключение о преобладающем типе делалось на основании сравнения полученных при обработке данных испытуемого с минимальными диагностическими числами.

Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевич). Применялся для выявления и оценки невротических состояний: тревоги, невротической депрессии, астении, истерического типа реагирования, обсессивно - фобических и вегетативных нарушений. Использование шкалы вегетативных нарушений для разграничения особенностей нормального функционирования вегетативной нервной системы и вегетоза (болезненного изменения вегетативных функций, требующего лечения) у пациентов предложено нами. Испытуемым предлагалось ответить на 68 вопросов, оценивая свое состояние по пятибалльной системе: 5 баллов - никогда не было, 4 балла - редко, 3 балла - иногда, 2 балла - часто, 1 балл - постоянно или всегда. Для обработки использовались таблицы значений диагностических коэффициентов по шести вышеназванным шкалам.

Показатель больше +1.28 указывал на уровень здоровья, меньше - на болезненный характер выявляемых расстройств.

Методы статистической обработки данных исследований. Статистическая оценка данных проводилась для проверки степени достоверности результатов, правильного их обобщения и выявления закономерностей медицинских процессов. Для первичной статистической обработки количественных признаков использовались методы описательной статистики. Проверка статистических гипотез о соответствии или различии данных в выборках, выявление существования связи между признаками осуществлялись параметрическими и непараметрическими статистическими методами. В зависимости от числа выборок, типа переменных (качественные или количественные) для оценки достоверности различия или соответствия применялись критерии Стьюдента, Манна-Уитни, Пирсона, дисперсионный анализ. Связь признаков и ее сила исследовалась с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Прогнозирование осуществлялась с применением регрессионного анализа (включая множественную регрессию) и нелинейного оценивания. Результаты считались статистически значимыми при значении критерия p<0,05. Вычисления и графический анализ производились с привлечением следующих компьютерных программ: «Statristica 6.0», «Microsoft Excel 97 for Windows 98», «Microsoft Excel 2000 for Windows 2000», «NonLinear v.2.7 for Excel 2000/XP», «Advanced Grapher v.2.07 (1998-2003)», «Primer of Biostatistics v.4.03 (1998) for Windows 98».

Вопросы эпидемиологии гастродуоденальных эрозий и язв у пациентов,оперируемых в условиях искусственного кровообращения. Факторы риска и эффективность различных схем медикаментозной профилактики желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационном периоде.

На основании данных I этапа исследования было установлено, что в течение периода 2-х месяцев, предшествующих операции с использованием ИК, гастродуоденальные эрозии и/или язвы были выявлены у 21,82% от общего числа больных и 31,28% от числа пациентов, которым проводилось эндоскопическое исследование до операции.

В послеоперационном периоде у 47 (8,4%) больных имели место клинически значимые язвы и эрозии верхнего отдела ЖКТ, в том числе у 23 (4.1%) - кровотечения и перфорации (22 случая кровотечений и 1 - перфорация). Летальность от этого осложнения составила 26,1% (n=6) для пациентов с кровоточащими и перфоративными язвами. При этом в 17,4% (n=4) случаев летальный исход в этой группе наступил от тромбоза протезов клапанов сердца ввиду необходимости отмены антикоагулянтной терапии из-за развития кровотечения. Для всех пациентов, оперируемых в условиях ИК, летальность от гастродуоденальных кровотечений и перфораций была 1,07%.

Мы изучили следующие потенциальные факторы риска развития гастродуоденальных осложнений в послеоперационном периоде: возраст, пол, характер заболевания сердечно - сосудистой системы, стадия НК, размеры различных отделов сердца, наличие гипертрофии стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки (по данным эхокардиографии), наличие пароксизмальных нарушений ритма сердца и/или постоянной формы фибрилляции предсердий, длительность ИК, ИВЛ, ВПА, наличие эрозий и/или язв желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 2 месяцев, предшествующих операции, применение антиагрегантов, антикоагулянтов и НПВП до и после операции, использование кардиотонических средств в послеоперационном периоде, наличие сопутствующих соматических заболеваний с функциональной недостаточностью 2 степени и более (дыхательной и/или почечной) сахарного диабета, другие осложнения операции.

Было установлено, что у пациентов, имеющих гастродуоденальные кровотечения в послеоперационном периоде, достоверно выше были стадия НК (p=0,024), длительность ИВЛ (p=0,005), ИК (p=0,029) и ВПА (p=0,001), а также частота применения антикоагулянтов (p=0,027), наличие эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки до операции (p<0,001). В отношении других факторов установленные различия были незначимыми. Зависимость между частотой гастродуоденальных кровотечений и временем ИВЛ выражалась уравнением y=x/(56+0.89*x), ВПА - y=x/(2,73+0.92*x). Другим значимым фактором риска являлся язвенный анамнез: у пациентов, у которых до операции были выявлены эрозии и язвы (даже в случае их успешной эпителизации, абсолютный риск кровотечений был выше в 3,25 раз.

Далее мы выполнили многомерную статистическую обработку данных, используя модуль Multiple regression программы Statistica version 6.0. Оценку риска гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических пациентов мы разделили на 2 составляющие:

1. дооперационный риск: наличие эрозий и/или язв верхнего отдела ЖКТ до операции, стадия НК, применение антикоагулянтов до операции (с учетом пола и возраста);

2. риск с учетом особенностей оперативного вмешательства: время ИВЛ, ИК и ВПА.

Средний риск для пациентов, оперируемых в условиях ИК, составил 4,1%.

Итоговый риск (сумма влияний всех факторов риска) оценивался в % вероятности развития гастродуоденального кровотечения:

РИСК = (0,057Э + 0,022НК + 0,019АК + 0,013ВОЗР +вИВЛ/ /(56+0,89вИВЛ)+ВПА/(2,73+0,92*ВПА)-2,21)*100%,

где:

РИСК - итоговый риск послеоперационных гастродуоденальных кровотечений и перфораций;

Э - наличие эрозий и/или язв до операции (1 - нет, 2 - имеется);

НК - стадия недостаточности кровообращения (1 - I, 2 - IIА, 3- IIБ или III);

АК - применение антикоагулянтов до операции (1 - нет, 2 - применялись);

ВОЗР - возраст (1 - 30 лет и менее, 2 - 31-40 лет, 3 - 41-50 лет, 4 - 51-60 лет, 5 - 61-70 лет, 6 - 71 лет и более);

вИВЛ - длительность искусственной вентиляции легких, мин.;

ВПА - время окклюзии аорты, мин.

Таким образом, с учетом полученных результатов, было выделено 4 категории риска желудочно - кишечных кровотечений у пациентов, оперируемых в условиях ИК: 0% - отсутствует; 0,1%-2,5% - низкий; 2,6%-5,5% - средний; 5,6% и более - высокий. В последующем мы использовали данный метод определения степени риска для формирования стратегии профилактики гастродуоденальных кровотечений у пациентов, оперируемых в условиях ИК.

Далее у пациентов I этапа исследования мы сравнили эффективность различных схем медикаментозной кислотосупрессивной профилактики гастродуоденальных кровотечений после операций на сердце. Для этого мы оценили частоту клинически значимых язв и эрозий, частоту и сроки возникновения кровотечений и перфораций, летальность от них в каждой из следующих групп пациентов (таблица 1):

1. Профилактика не проводилась (n=58).

2. М-холинолитики: пирензепин внутримышечно 2 раза в сутки по 10 мг в течение 3-х дней (n=65).

3. Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин 20 мг или ранитидин 50 мг парентерально (внутримышечно или внутривенно) 2 раза в день в течение 3-х дней (n=266).

4. Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин 20 мг или ранитидин 50 мг парентерально (внутримышечно или внутривенно) 2 раза в день в течение 3-х дней с последующим назначением ингибитора протонной помпы - омепразол внутрь 20 мг 2 раза в день 2 недели, затем 20 мг 1 раз в день 1 неделя (n=62).

5. Ингибиторы протонной помпы: омепразол внутривенно в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней (n=41).

6. Ингибиторы протонной помпы: омепразол внутривенно в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней с последующим назначением внутрь омепразола 20 мг 2 раза в день 2 недели, затем 20 мг 1 раз в день 1 неделя (n=67).

Таблица 1. Результаты профилактики гастродуоденальных осложнений у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.

Примечание: ОР - отношение рисков в сравнении с пациентами других групп. * различия статистически значимы с популяцией пациентов I этапа исследования при p<0,05.

Риск кровотечений, клинически значимых эрозий и язв существенно увеличивался у больных, которые получали Н2-гистаминоблокаторы только внутривенно в течение 3-х дней. Очевидно, это объясняется развитием «синдрома отмены», который существует в отношении препаратов этой группы, что подтверждается и сроками развития гастродуоденальных кровотечений - 6-7 дней после операции (при этом пациент обычно уже переводится из реанимации в профильное отделение). Среди всех летальных случаев от кровотечений (n=6) большая часть (n=5) также приходится на эту группу.

Самым эффективным было внутривенное с последующим назначением внутрь применение омепразола: случаев кровотечений и клинически значимых эрозий и язв у этих пациентов отмечено не было. При этом, как было отмечено ранее, преимуществ в отношении факторов риска эта группа не имела.