Автореферат: Алгоритм комплексной диагностики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения

Динамика уровня кортизола у всех пациентов не была одинаковой: у части больных значение этого показателя увеличилось. У пациентов с хронической ревматической болезнью сердца отмечалась тенденция к отсутствию динамики или увеличению послепремедикационного уровня этого гормона, а у пациентов с ИБС, наоборот, к снижению. Показатели невротических нарушений у пациентов с повышением кортизола были более выражены, чем у больных, у которых он снизился.

Отсутствовали достоверные различия средних значений кортизола у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями ГДЗ и без них, однако отмечено, что после премедикации в первом случае его значения достоверно не изменялись (601,00±265,5 нмоль/л и 562,85±334,06 нмоль/л, p=0,66), а во втором становились значимо ниже (599,45±264,53 нмоль/л и 415,85±246,15, p=0,013). Соответственно, можно предполагать, что у пациентов с деструктивными изменениями слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ динамика кортизола определяется участием психологически опосредованных и бессознательных подкорковых механизмов, а во втором случае - в большей степени с участием корковых структур головного мозга.

Низкий уровень кортизола после премедикации являлся прогностически неблагоприятным признаком для самостоятельного восстановления сердечной деятельности после операции, наличия воспалительных изменений в послеоперационном пероде. По нашему мнению, оценка показателей кортизола на различных этапах пребывания пациента в кардиохирургическом стационаре может быть полезной для медикаментозного моделирования сбалансированной реакции адаптации пациента.

Значение нестероидных противовоспалительных препаратов в формировании эрозий и язв гастродуоденальной зоны на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству. У пациентов II этапа исследования в группе № 1 ацетилсалициловая кислота в дозе 75-125 мг в сутки использовалась у 78 (67,8%) больных, в группе № 2 - у 29 (69,0%) (ч=0,002, p=0,96). Отсутствие достоверных различий между группами по этому показателю объясняется особенностями стандарта лечения пациентов с ИБС, который предполагает обязательное назначение этого препарата для патогенетической терапии. Соответственно, группы № 1 и № 2, подобранные по сопоставимому нозологическому составу, имели аналогичную характеристику по частоте применения аспирина. Мы расценивали в последующем использование аспирина как фактор дополнительной агрессии, способствующий формированию эрозивно-язвенных изменений ГДЗ.

Эндоскопическая характеристика гастродуоденальной слизистой оболочки у кардиохирургических пациентов, получающих различные лекарственные формы аспирина до операции на сердце. Особенности формирование групп II этапа исследования затруднили диагностические возможности изучения патогенной роли аспирина для формирования эрозий и язв слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ у этой категории больных. Соответственно, для углубленного изучения этого вопроса мы исследовали данные ФЭГДС в эпидемиологическом аспекте у популяции больных I этапа,которым выполнялась эндоскопия верхнего отдела ЖКТ (n=390). Изложенные эндоскопические данные о состоянии слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ у кардиохирургических пациентов, получающих различные лекарственные формы аспирина, имели следующие особенности: более частое наличие пангастрита в сравнении с больными, не получающими этого препарата, у которых преобладает воспаление в антральным отделе желудка; тенденция к уменьшению частоты случаев эзофагита у больных, получающих лекарственную форму аспирина с гидроксидом магния в сравнении с другими группами обследованных; отсутствие достоверных различий в отношении частоты эрозивно-язвенных изменений у пациентов, полу- чающих аспирин в различных лекарственных формах (ацетилсалициловая кислота, кишечнорастворимые лекаственные формы аспирина, комбинированная лекарственная форма аспирина с гидроксидом магния).

Сочетанная роль Helicobacter pylori, стресса и применения аспирина в генезе образования эрозий и язв гастродуоденальной зоны на этапе подготовки к операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. Гастродуоденальные эрозии и язвы у пациентов II этапа исследования были выявлены в 21,7% случаев при отсутствии в слизистой H. pylori, среди геликобактер-негативных (HP-) пациентов НПВП не принимали 12,0%, среди геликобактер-позитивных (HP+) - 37,8% (ч=4,835, p=0,028). Соответственно, при отсутствии в слизистой оболочке H. pylori, агрессивное влияние НПВП являлось более значимым.

Рис. 2. Сравнительная характеристика показателей невротических изменений у НР+ и НР- пациентов основной группы (p<0.001 по всем шкалам)

HP- пациенты с эрозиями и язвами ГДЗ достоверно отличались от больных, инфицированных H. pylori, по выраженности невротических изменений по всем шкалам (p<0,001) (максимальные отличия зарегистрированы по шкалам истерического реагирования, астении и вегетативных нарушений), что подтверждает патогенетическую неоднородность формирования деструкции слизистой оболочки у обследованных больных и важную роль стресса в их формировании у HP- пациентов (рисунок 2).

На основании результатов исследования нами была предложена следующая этиопатогенетическая классификация эрозивно-язвенных изменений ГДЗ у пациентов на этапе подготовки к плановому кардиохирургическому вмешательству:

1. Ассоциированные с H. pylori (24,3%):

а) агрессивные влияния только H. pylori;

б) сочетание агрессивных влияний H. pylori и НПВП.

2. Стрессовые (наличие значений менее 1,28 по одной и более шкале опросника К. К. Яхина и Д.М. Менделевича) (21,7%):

а) агрессивные влияния только стресса;

б) сочетание агрессивных влияний стресса и НПВП.

3. Смешанные (54%):

а) сочетание агрессивных влияний H. pylori и стресса;

б) сочетание агрессивных влияний H. pylori, стресса и НПВП.

Определение этиопатогенетического варианта поражения основано на алгоритме, включающем проведение ФЭГДС, дополненной уреазным тестом и морфологическим исследованием на H. pylori, установление факта применения НПВП, тестирование пациента с помощью опросников К.К. Яхина и Д.М. Менделевича и ЛОБИ. Этот перечень обследований также актуален для применения у пациентов без деструкции слизистой оболочки для оценки риска их формирования и планирования профилактических мероприятий.

Патогенетическое лечение эрозивно-язвенных изменений у кардиохирургических больных.

Разделение пациентов, имеющих до операции эрозии и/или язвы ГДЗ, на этиопатогенетические варианты определило создание следующих принципов их дифференцированного лечения:

1. Проведение эрадикационной терапии при типе 1 (а,б), психотропной терапии при типе 2 (а,б) или их сочетания при типе 3 (а,б).

2. Использование ингибиторов протонной помпы до операции при всех вариантах заболевания.

3. Применение висмута трикалия дицитрата в составе комплексной терапии до операции с целью сокращения сроков заживления эрозивных изменений ГДЗ, времени предоперационной подготовки больных, а также исходя из фармакоэкономической целесообразности.

Принцип № 3 был сформулирован на основании данных сравнения частоты и сроков эпителизации эрозий при проведении ФЭГДС у двух групп пациентов: получающих ингибиторы протонной помпы и, при наличии показаний, эрадикационную терапию первой линии («ИПП+ЭТ») и получающих ингибиторы протонной помпы, висмута трикалия дицитрат и, при наличии показаний, эрадикационную терапию первой линии («ИПП+В+ЭТ»). Частота эпителизации гастродуоденальных эрозий составила соответственно в группах «ИПП+ЭТ» и «ИПП+В+ЭТ» на 10-й день от начала лечения 55,0% против 90,0% (ч=5,443, p=0,02) и 61,3% против 95,0% (ч=5,61, p=0,018) на 14-й день. Использование висмута трикалия дицитрата позволило сократить сроки эпителизации эрозий через 10 дней на 35% или через 14 дней на 33,7%, сроки проведения контрольной ФЭГДС на 4 дня у 90% больных.

Экономическая эффективность предложенной схемы определялась как отношение затрат на лечение за период времени до проведения контрольной ФЭГДС к эффективности терапии в расчете на 1 пациента: «ИПП+ЭТ» (10 дней) Кeff = 1650; «ИПП+ЭТ» (14 дней) Кeff = 1631; «ИПП+В+ЭТ» (10 дней) Кeff = 1395; «ИПП+В+ЭТ» (14 дней) Кeff = 1514. При этом наименьшая затратная эффективность получена при проведении контрольного эндоскопического исследования у больных, получающих в составе комплексной терапии препарат висмута, на 10 день лечения.

Особенности системы гемостаза у пациентов с гастродуоденальными эрозиями и язвами на этапе подготовки к операции на сердце и их значение для кардиальной патологии.

Мы изучили состояние свертывающей системы крови и фибринолиза у пациентов групп № 1 и № 2 II этапа исследования для оценки возможных патогенетических последствий сочетания изменения параметров гемостаза и сердечно-сосудистой патологии, формирования тактики ведения данной категории пациентов.

Были определены следующие показатели систем гемостаза и фибринолиза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген, растворимый фибринмономерный комплекс (РФМК) и XIIа - зависимый фибринолиз.

Было выявлено, что наличие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки ГДЗ и ИБС являются факторами риска увеличения РФМК (тромбинемии). Соответственно для перечисленных факторов значения РФМК были следующими:

7,45±6,52 против 4,01±3,85 мг/100 мл (p<0,01); 7,30±6,24 против 4,22±4,97 мг/100 мл (p<0,01).

Показатели тромбинемии у пациентов с фибрилляцией предсердий были выше, чем при отсутствии этого нарушения ритма сердца, однако они не достигали достоверных различий. Вероятно, уменьшение выраженности тромбинемии при наличии фибрилляции предсердий было связано с приемом пероральных антикоагулянтов до поступления в стационарс целью профилактики эмболических осложнений, так как выявлены значимые различия между группами в отношении наличия гипокоагуляции по внешнему механизму свертывания.

Полученные данные о значимом увеличении тромбинемии при наличии эрозивно-язвенных изменений ГДЗ являются, вероятно, реакцией организма на повреждение, направленной на предотвращение кровотечения из участков деструкции слизистой оболочки. Этот факт, вместе с тем, имеет клиническое значение для патогенетических особенностей сердечно-сосудистой патологии, поскольку для пациентов с ИБС тромбинемия является фактором риска прогрессировании атеросклероза, при наличии фибрилляции или трепетания предсердий любой этиологии также возрастает риск ишемических нарушений мозгового кровообращения за счет эмболии сосудов головного мозга (Затейщиков Д.А., Зотова И.В., Данковцева Е.Н. Тромбозы и антитроботическая терапия при аритмиях. М.: Практика, 2011. 296 с.).

Значение пепсиногенемии и рН-метрии желудочного содержимого для формирования принципов назначения антисекреторных препаратов для профилактики стресс-зависимого поражения слизистой оболочки у кардиохирургических больных.

Мы использовали ингибиторы протонной помпы (ИПП) для профилактики и лечения стресс-зависимого поражения слизистой оболочки ГДЗ у кардиохирургических пациентов основной группы II этапа исследования. При этом была выполнена рН-метрия желудочного содержимого, исследование динамики пепсиногенемии и проведена контрольная ФЭГДС для оценки эффективности проводимых мероприятий и формирования алгоритма неинвазивного мониторинга ингибирования кислотной секреции и состояния гастродуоденальной слизистой оболочки у этих больных.

Начиная со дня операции, в течение 5 дней больные получали омепразол внутривенно 40 мг 2 раза в сутки, затем омепразол внутрь 20 мг 2 раза в день. При этом они были разделены на 2 подгруппы: подгруппа 1 (n=30): назначался оригинальный омепразол внутривенно, затем генерический омепразол внутрь; подгруппа 2 (n=10): назначался генерический омепразол внутривенно, затем генерический омепразол внутрь.

Этот дизайн был сформирован с учетом проведенных нами ранее исследований, согласно которым использование схемы, аналогичной той, которая применялась в подгруппе № 1 (однако с внутривенным применением омепразола 40 мг в сутки), позволило добиться эффективности в отношении отсутствия гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных, близкой к 100 %. Применение генерического омепразола, в случае его эффективности, позволило бы уменьшить стоимость проводимых профилактических мероприятий. Увеличение дозы внутривенного омепразола до 80 мг в сутки было обусловлено гипотезой, согласно которой этот режим профилактики, при условии достижения целевых значений рН 6,0, может быть использован у больных, которым выполняются неотложные кардиохирургические операции без предшествующей ФЭГДС, соответственно, нельзя исключить наличие гастродуоденальных язв с угрозой кровотечения. Значение рН 4,0 являлось целевым значением для профилактики развития стрессовых эрозий и язв в послеоперационном периоде.

Определение рН в первые сутки послеоперационного периода выявило различия между подгруппами № 1 и № 2 (таблица 3). Средние значения рН желудочного содержимого для оригинального омепразола находились в диапазоне 6,0 и более, что соответствовало целевой эффективности при наличии эрозий и язв ГДЗ, угрозы кровотечения и определяло возможность использования данной схемы в случае выполнения неотложных кардиохирургических вмешательств, когда отсутствуют данные о состоянии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки до операции. Для генерического омепразола средние значения рН находились в диапазоне 4,0 и более, который считается достаточным для профилактики стресс-зависимого поражения слизистой оболочки ГДЗ, но не является эффективным при наличии уже имеющейся деструкции слизистой оболочки, а также у неотложных больных.

Таблица 3. Значения рН желудочного содержимого у больных, получающих оригинальный (подгруппа № 1) и генерический омепразол (подгруппа № 2)