3.4. Эргопатический тип - формировании мотивации, достижения поставленной цели в рамках рациональной психотерапии.
4. Особенности назначения антиагрегантов.
4.1. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и/или хроническим эзофагитом при назначении аспирина предпочтительна его буферная лекарственная форма, в других случаях может быть использована любая другая лекарственная форма, содержащая ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-125 мг в сутки.
4.2. При выявлении эрозий или язв верхнего отдела ЖКТ лечение аспирином следует прекратить до их эпителизации, подтвержденной при контрольной ФЭГДС.
5. Оценка коагуляционного звена гемостаза. При выявлении повышенного уровня РФМК целесообразно последовательное лечение пациентов, включающее эпителизацию гастродуоденальных эрозий и язв с последующим снижением тромбинемии с использованием, в том числе, антикоагулянтной терапии (если с учетом
клинических показаний она может быть отложена).
6. Определение уровня кортизола плазмы до операции. Значение его менее 416,44 нмоль/л - фактор риска послеоперационных воспалительных осложнений, поэтому целесообразно использование глюкокортикоидов в схемах премедикации данной категории пациентов.
7. Определение дооперационных значений концентраций в плазме пепсиногенов 1 и 2, их соотношения для выявления выраженности воспаления, наличия атрофии, а также для последующего динамического наблюдения.
8. Вычисление индивидуального дооперационного риска гастродуоденальных кровотечений и его категории: 0% - отсутствует, 0,1%-2,5% - низкий, 2,6%-5,5% - средний, 5,6% и более - высокий.
9. Определение кортизола после премедикации. Повышение его более 562,85 нмоль/л у пациентов с эрозиивно - язвенными изменениями ГДЗ предполагает проведение седативной терапии, использование транквилизаторов в раннем послеоперационном периоде. Снижение кортизола менее 350,63 нмоль/л - фактор риска фибрилляции желудочков при восстановлении сердечной деятельности, инфекции в послеоперационном периоде. Соответственно, у этой категории пациентов целесообразно использование глюкокортикоидов.
10. Антисекреторная профилактика с использованием ИПП внутривенно и динамический контроль рН желудочного содержимого с применением аналогового рН теста.
10.1. Первое внутривенное введение омепразола (или другого ИПП в эквивалентной дозе) 40 мг в день операции непосредственно перед хирургическим вмешательством.
10.2. У пациентов высокого риска кровотечений назначается омепразол (или другой ИПП) в дозе 40 мг 2 раза в день не менее 5 дней с последующим энтеральным приемом препарата (при отключении ИВЛ и энтеральном питании). При этом назначение оригинального омепразола у данной категории больных не требует контроля рН, при использовании генерического омепразола или другого ИПП каждые 3 часа проводится полуколичественный рН-тест с целевым значением рН не менее 4,0 (в случае отсутствия целевых значений рН 4,0 целесообразна замена препарата).
10.3. У пациентов низкого или среднего риска кровотечений назначается омепразол (или другой ИПП) по 40 мг 1 раза в день не менее 5 дней, с последующим энтеральным приемом препарата (при отключении ИВЛ и энтеральном питании),
при этом обязательно проводится контроль рН желудочного содержимого каждые 3 часа с целевым значением рН не менее 4,0 (в случае отсутствия значений рН 4,0 необходима замена препарата или переход на его введение 2 раза в день).
10.4. При отсутствии риска желудочно-кишечных кровотечений возможно воздержаться от антисекретоной профилактики, но назначить ее в случае, если при вычислении интраоперационного риска он будет более 0%.
11. Коррекция оценки риска желудочно - кишечных кровотечений с учетом интраоперационных факторов.
12. Динамическое определение в плазме пепсиногенов 1, 2 и их отношения на 7-10 день после операции на фоне лечения пероральными ИПП (омепразол 20 мг 2 раза в день). Проведение контрольной ФЭГДС у пациентов, имеющих значения PG1 более 173,01 мкг/мл и PG2 более 14,79 мкг/мл.
13. Продолжение лечения ИПП с контролем уровня пепсиногенов 1 раз в месяц до снижения уровня PG1 менее 130 мкг/мл и PG2 менее 22 мкг/мл.
14. В случае применения кардиотонических средств в послеоперационном периоде, целесообразно назначение цитопротекторов при возобновлении энтерального питания, оксигенотерапии на этапе реабилитации.
15. Продолжение психотропной терапии в соответствии с п. 3 раздела I.
II. Неотложное кардиохирургическое вмешательство.
1). Клиническое обследование до операции включает только оценку жалоб, данных анамнеза по аналогии с п.1. раздела I.
2). Данные о наличии или отсутствии эрозий и/или язв гастродуоденальной слизистой оболочки отсутствуют.
3). Оценка коагуляционного звена гемостаза для решения задач, обусловленных хирургическим вмешательством и динамического наблюдения.
4). Тактика совпадает с пп. 6-9 раздела I.
5). Антисекреторная профилактика с использованием ИПП внутривенно и динамический контроль рН желудочного содержимого с применением аналогового рН теста:
· первое внутривенное введение омепразола (или другого ИПП) в дозе 40 мг в день операции непосредственно перед хирургическим вмешательством;
· использование оригинального омепразола в дозе 40 мг 2 раза в день не менее 5 дней с последующим энтеральным приемом препарата (при отключении ИВЛ и энтеральном питании) с контролем рН каждые 3 часа с целевым значением не менее 6,0; при снижении рН менее 6,0 дополнительно инфузия омепразола 8 мг/час до достижения значений рН 6,0.
6). Тактика совпадает с пп. 11-15 раздела I.
III. Развитие в послеоперационном периоде стресс-зависимого поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, осложненного кровотечением или перфорацией.
1. Выявление клинических признаков кровотечения (рвота кровью, мелена, гипотензия, тахикардия, снижение гемоглобина в общем анализе крови и др.) или перфорации (интенсивная боль в животе, положительные перитонеальные симптомы, наличие воздуха в брюшной полости, воспалительные изменения в анализах крови и др.).
2. Неотложная ФЭГДС с диагностической целью, эндоскопический гемостаз при продолжающемся кровотечении. Открытое хирургическое вмешательство при неэффективности эндоскопического гемостаза или перфорации.
3. Трансфузионная и гемостатическая терапия с учетом показателей гемоглобина, состояния гемодинамики, показателей центрального венозного давления и эффективности гемостаза.
4. Инфузионная терапия с использованием ИПП внутривенно и динамический контроль рН желудочного содержимого с применением аналогового рН теста. Внутривенное введение предпочтительно оригинального омепразола (или другого ИПП) в дозе 80 мг в течение часа, затем инфузия 8 мг/час до достижения стабильных значений рН 6,0 собязательным контролем рН каждый час; при снижении рН менее 6,0 дополнительно инфузия омепразола 8 мг/час до достижения значений рН 6,0. рН-контроль каждые 3 часа после эндоскопического подтверждения эффективного гемостаза.
5. Определение значений концентраций в плазме пепсиногенов 1 и 2, их соотношения для выявления выраженности воспаления и последующего динамического наблюдения с учетом низкой диагностической значимости показателя для больных, ранее оперированных по Бильрот-2.
6. Динамическое проведение ФЭГДС, прием омепразола внутрь при отсутствии угрозы кровотечения, энтеральном питании, самостоятельном дыхании, но не ранее 5 дней после хиругического вмешательства или проведения эндоскопического гемостаза.
7. Продолжение лечения ИПП протонной помпы с контролем уровня пепсиногенов 1 раз в месяц до снижения уровня PG1 менее 130 мкг/мл и PG2 менее 22 мкг/мл.
Заключение
Таким образом, в результате выполненного исследования был разработан и апробирован алгоритм ведения кардиохирургических пациентов с эрозивно-язвенными изменениями ГДЗ, который позволяет определить врачебную тактику, объем диагностики и лечебных мероприятий дифференцированно в зависимости от наличия до операции эрозивно-язвенных изменений ГДЗ, их этиологической принадлежности (ассоциированные с H. pylori, стрессовые или смешанные), планового или неотложного характера оперативного вмешательства, оценить индивидуальный риск кровотечений и перфораций, обосновать выбор препарата для ингибирования кислотной супрессии, его дозу и мониторинг эффективности с использованием рН-теста и изменения концентрации в плазме уровней пепсиногенов 1 и 2.
Динамическое исследование пепсиногенов является не только методом, определяющим эффективность проведенной антисекреторной профилактики, но и основным способом оценки необходимости выполнения контрольной ФЭГДС, а также длительности использования ИПП после операции на сердце. Клиническими особенностями больных, имеющих до кардиохирургического вмешательства гастродуоденальные эрозии или язвы, являются тромбинемия, а также отсутствие динамики плазменного уровня кортизола после премедикации, что важно учитывать при ведении этой категории пациентов. В целом, представленный алгоритм иллюстрирует, что тактика ведения кардиохирургических больных в отношении эрозивно-язвенных изменений ГДЗ должна быть этиопатогенетически обоснованной, дифференцированной и комплексной. Выполнение разработанного алгоритма, согласно полученным данным, позволяет снизить частоту гастродуоденальных осложнений в послеоперационном периоде, а также послеоперационную летальность от этого осложнения и общую послеоперационную летальность.
Выводы
1. Больные, подвергающиеся операциям на сердце в условиях искусственного кровообращения, обладают риском прогностически неблагоприятных кровотечений и перфораций, которые осложняют послеоперационный период у 4,1% больных с показателем летальности 26,1%, при этом основным фактором риска являются эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны, выявляемые на этапе подготовки к операции в 31,28% случаях (по данным города Омска).
2. Деструктивные изменения слизистой оболочки на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству являются этиопатогенетически гетерогенными, при этом геликобактер-негативные пациенты имеют более выраженные стрессовые реакции в сравнении с геликобактер-позитивными, медикаментозная агрессия является самостоятельным или дополнительным повреждающим фактором.
3. Дифференцированное лечение гастродуоденальных эрозий и язв до операции на сердце включает проведение первичной и контрольной фиброгастродуоденоскопии, оценку всех факторов повреждения, использование в различных сочетаниях эрадикационной, психотропной терапии, ингибиторов протонной помпы и висмута трикалия дицитрата.
4. Наличие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, ишемическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий являются факторами риска увеличения концентрации в плазме крови растворимого фибринмономерного комплекса (тромбинемии) при отсутствии других значимых изменений показателей гемостаза и фибринолиза.
5. Основными факторами риска кровотечений и перфораций верхнего отдела желудочно-кишечного тракта являются наличие эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки до операции, выраженность недостаточности кровообращения, возраст пациентов, длительность искусственной вентиляции легких, искусственного кровообращения и времени окклюзии аорты, а также применение антикоагулянтов до кардиохирургического вмешательства, при этом вид кардиохирургического вмешательства на частоту этих осложнений достоверно не влияет.
6. Использование ингибиторов протонной помпы парентерально с последующим их назначением внутрь является наиболее клинически эффективной и фармакоэкономически обоснованной схемой профилактики стресс-зависимого поражения гастродуоденальной слизистой оболочки.
7. Эффективность использования ингибиторов протонной помпы может контролироваться аналоговым рН-тестом (с целевым значением рН 4,0 для плановых операций и 6,0 для неотложных), а также снижением или отсутствием динамики плазменной концентрации пепсиногенов.
8. Сформированный алгоритм ведения кардиохирургических больных с эрозивно - язвенными изменениями слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта до и после операции демонстрирует дифференцированный комплексный подход, учитывающий характер оперативного вмешательства, этиопато-генетические особенности заболевания, факторы риска и динамическую оценку проводимых мероприятий, позволяет снизить частоту гастродуоденальных осложнений в послеоперационном периоде и летальность от них.
Практические рекомендации
1. По нашим данным, является важным выполнение комплексного обследования пациентов на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству, включающего клинические методы, рутинное проведение фиброгастродуоденоскопии, морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки и оценку наличия Helicobacter pylori, психологическое обследование больных с применением опросника К.К. Яхина и Д.М. Менделевича для выявления невротических состояний и опросника ЛОБИ с определением этиопатогенетического варианта заболевания при наличии эрозий и/или язв верхнего отдела желудочно - кишечного тракта.
2. Дифференцированное лечение данной категории больных включает проведение эрадикационной терапии при поражениях, ассоциированных с Helicobacter pylori, психотропной терапии при стрессовом варианте заболевания или их сочетания при смешанном типе поражения, использование ингибиторов протонной помпы целесообразно до операции при всех этиопатогенетических вариантах заболевания.