3. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
3.1. Эпидемиология
Распространённость артериальной гипотензии (Гипотензивный синдром у матери, код МКБ O26.5) колеблется в широких пределах – от 0,6 % до 29,1 %.
Среди всего населения артериальную гипотонию отмечают в 5–7 % случаев,
среди беременных женщин – в 10–12 % случаев.
Артериальная гипотония характеризуется снижением АД ≤ 100/60 мм рт.
ст. для женщин в возрасте до 25 лет и ≤ 105/65 мм рт. ст. для женщин в возрасте более 30 лет.
Во время беременности артериальная гипотония чаще диагностируют в конце I триместра, реже – на 17–24 недели. В большинстве случаев артериальная гипотония во время беременности протекает без выраженных клинических проявлений, однако уменьшение перфузии различных органов обуславливает большее количество осложнений, как со стороны матери, так и плода.
3.2. Патогенез
Пониженное АД может быть результатом:
уменьшения объёма ударного и минутного выброса сердца;
снижения периферического сопротивления сосудов;
дефицита ОЦК;
уменьшения венозного возврата к сердцу.
В основе первичной артериальной гипотонии лежит повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и нарушение функции высших центров вазомоторной регуляции, ведущие к уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления; компенсаторное увеличение сердечного выброса оказывается недостаточным для нормализации АД.
При гипотензии беременных немаловажную роль играет ответная иммунная реакция на антигены плаценты и плода, в результате чего происходит уменьшенное или увеличенное выделение ряда биологических веществ, в
41
частности катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина. Ацетилхолин рассматривают как фактор, способствующий снижению АД. В генезе артериальной гипотонии беременных определённую роль играет снижение концентрации серотонина – достаточно активного сосудистого вещества. Во время беременности имеет место наличие дополнительного депо крови
(маточно-плацентарного русла).
Нарушение надсегментарной вегетативной регуляции, к частным проявлениям которой относится гипотензия, служит исходным фоном,
способствующим развитию раннего токсикоза беременных.
Основное осложнение беременности при АГ – самопроизвольное прерывание её. Артериальная гипотензия способствует развитию синдрома задержки внутриутробного развития плода из-за сниженного маточно-
плацентарного кровотока.
3.3. Классификация
Первичная (эссенциальная) артериальная гипотония проявляется в двух вариантах:
физиологическая гипотензия – конституционально-наследственная установка регуляции сосудистого тонуса и АД (не проявляется клинически);
заболевание с типичной клинической симптоматикой (соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы).
Вторичная артериальная гипотония возникает при инфекционных заболеваниях, гипотиреозе, анемии, гипогликемии, остром и хроническом гепатите, циррозе печени, при действии ряда лекарственных препаратов и др.
Если артериальная гипотония проявляется только снижением АД, её относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой
(субкомпенсированной) стадии присоединяется субъективная симптоматика,
снижается работоспособность. При декомпенсированной артериальной гипотонии отмечают появление вегетативных пароксизмов (резкое нарушение самочувствия, появление внезапной слабости, вялости, тошноты,
42
схваткообразные боли в животе), гипотонических кризов, часто возникают обмороки, нарушается сон, утрачивается трудоспособность и снижается качество жизни пациенток.
3.4. Клиническая картина
Жалобы женщин с артериальной гипотонией необычайно разнообразны и многочисленны: вялость, апатия, ощущение слабости и повышенной утомляемости по утрам, пониженная работоспособность, ощущение нехватки воздуха в покое и одышка при умеренной физической работе, пастозность или отёки голеней и стоп к вечеру. Возможно появление жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта: тяжесть в эпигастральной области, горечь во рту,
снижение аппетита, изжога. Беспокоят головные боли и боли в области сердца.
Головная боль – иногда единственная жалоба пациентки, часто возникает после сна, физической или умственной работы. Характер боли может быть различным: тупая, стягивающая, распирающая или пульсирующая боль захватывает чаще лобно-височную или лобно-теменную область и продолжается от нескольких часов до 2–3 суток. Для первичной артериальной гипотонии характерны периодические головокружения с повышенной чувствительностью к яркому свету, шуму, громкой речи и тактильным раздражениям, пошатыванием при ходьбе и обморочными состояниями.
У ряда больных возникает гипотония положения (ортостатическая гипотензия): при переходе из горизонтального положения в вертикальное развивается постуральная артериальная гипотония с резким падением преимущественно систолического АД и потерей сознания.
3.5. Диагностика
Консультация врача-терапевта / врача-кардиолога:
при аускультации сердца может выявляться лёгкий систолический шум на верхушке сердца. При выраженной гипотонии тоны сердца могут быть слегка приглушены. При измерении величины АД фиксируют его снижение;
43
инструментальные исследования: суточное мониторирование артериального давления, ЭКГ, ЭЭГ, офтальмоскопия, УЗИ почек и надпочечников;
в III триместре беременности в 25 недель и с 30 недель дополнительно проводится УЗИ плода и плаценты, допплерометрия;
КТГ плода в динамике;
контроль массы тела, диуреза, АД.
Осложнения беременности и родов:
ранний токсикоз;
угрожающий самопроизвольный выкидыш;
фетоплацентарная недостаточность;
преэклампсия;
преждевременные роды;
аномалии родовой деятельности.
3.6. Лечение
Первичная физиологическая артериальная гипотония не требует проведения медикаментозной коррекции. При симптоматической артериальной гипотонии целесообразно проводить комплекс как медикаментозных, так и немедикаментозных методов коррекции. Лечение вторичной артериальной гипотонии требует воздействия на заболевание, являющееся причиной её формирования.
Цели лечения: нормализовать сосудистый тонус, снизить частоту осложнений беременности и родов.
Немедикаментозное лечение:
ношение компрессионного белья;
оптимизация режима (сон 9–10 часов в сутки, ежедневное пребывание на свежем воздухе не менее 2 часов);
44
утренняя зарядка с последующими водными процедурами
(контрастный и веерный душ), адекватная физическая активность: плавание,
общеукрепляющая гимнастика;
при отсутствии противопоказаний – общий массаж, массаж воротниковой зоны, кистей рук и икроножных мышц, стоп;
диета с достаточным содержанием витаминов и микроэлементов.
Медикаментозное лечение:
Адаптогены – растительные препараты, воздействующие на вегетативные нервные системы (экстракт элеутерококка, настойка лимонника, экстракт родиолы, настойка аралии). Их назначают вместе с растительными препаратами,
обладающими седативным эффектом (настой или отвар корня валерианы,
пустырник).
3.7. Тактика ведения
При ухудшении состояния матери и плода показана госпитализация в акушерский стационар.
В качестве медикаментозной терапии, кроме адаптогенов, применяются вазопрессоры, при остро развившейся гипотензии – препараты инотропного действия.
Плановая госпитализация для родоразрешения осуществляется в сроке беременности 38–39 недель. Родоразрешение проводится через естественные родовые пути, кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям
(кровотечение при ПОНРП, предлежании плаценты, гипоксия плода,
клинический узкий таз и др.).
45