1.8. Планирование беременности при СД
При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности:
обучение в «школе диабета»;
информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и
плода;
достижение идеальной компенсации за 3–4 месяца до зачатия:
1)глюкоза плазмы натощак/перед едой < 6,1 ммоль/л;
2)глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л;
3)HbA1c < 6,0 %;
контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции);
определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы);
фолиевая кислота 500 мкг в сутки; иодид калия 250 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний;
лечение ретинопатии;
лечение нефропатии;
отказ от курения.
31
2. АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ
Анемия наблюдается у 15–80 % беременных. Более 90 % анемий у беременных обусловлены дефицитом железа. Анемия беременных оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорождённого.
Анемия – клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, эритроцитов в единице объёма крови и их морфологическими изменениями.
2.1. Этиопатогенез анемии
Причинами дефицита железа в период беременности являются:
1) Повышенная потребность организма в железе. За период беременности организм женщины тратит более 1000 мг железа:
около 300 мг передается плоду;
200 мг требуется на развитие плаценты;
300–500 мг расходуется на увеличение массы циркулирующих эритроцитов самой беременной;
150–200 мг – на кровопотерю в родах (1 мг железа на 22,5 мл крови);
шесть месяцев лактации требуют дополнительно 160–250 мг железа. Потребность в железе с 16–20 недель беременности, когда начинается
костномозговое кроветворение у плода и наблюдается увеличение массы циркулирующей крови в материнском организме. При многоплодной беременности потребность женщины в железе увеличивается.
С пищей в организм поступает в среднем от 5 до 15 мг железа в день, из них в ЖКТ всасывается не более 20 %. Потребность женщины в железе во время беременности может достигать 15–18 мг/сут, в то время как вне беременности ежедневная потребность составляет около 2 мг.
2) Алиментарный дефицит железа. Оптимально биодоступное железо содержится в нежирных сортах мяса, рыбы, птицы. Поглощение железа из различных продуктов животного происхождения варьирует от 6 до 22 %, в то время как из растительной пищи усваивается лишь около 1 % железа.
32
Незначительная абсорбция из растительных продуктов связана с присутствием в них фитатов, которые связывают железо в нерастворимые комплексы. Усвоение данного микроэлемента снижается при употреблении молока, чая, яиц
(фосфаты). При употреблении чая, содержащего танин усвоение железа шестикратно снижается (до 2 %). Ингибиторами всасывания железа являются жиры (сало, масло сливочное и растительное), соевый протеин, кофе, молочные продукты вследствие повышенного содержания кальция. При беременности вегетарианская диета недопустима.
3) Патологические состояния у женщин до беременности, являющиеся фоном для развития ЖДА:
эндометриоз;
миома матки;
использование ВМК (они увеличивают менструальные кровопотери);
аномальные маточные кровотечения;
гипотиреоз и дисфункция щитовидной железы;
патология желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, неспецифический язвенный колит и др.);
заболевания почек и мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит и др.);
многократные беременности и роды (более трех) с интервалом менее
двух лет;
частые аборты и самопроизвольное прерывание беременности,
предшествовавшие данной беременности;
заболевания щитовидной железы;
обширные очаги хронической инфекции.
4. Нарушение транспорта железа (наиболее редкая причина ЖДА):
гипотрансферринемия;
атрансферринемия.
5. Особенности течения на ранних сроках беременности:
33
рвота беременных;
кровотечения.
6. Резорбционная недостаточность железа. Этот вид анемии обусловлен снижением зоны всасывания железа при гастритах, дуоденитах, энтеритах,
резекции желудка и обширных участков тонкого кишечника Во время беременности увеличивается объём циркулирующей крови за
счёт увеличения объёма плазмы (преимущественно) и объёма эритроцитов. В
результате чего происходит разведение эритроцитов в большом количестве жидкости. Это состояние называется олигоцитемической гиперволемией, или гидремией, и несмотря на закономерное снижение показателей красной крови,
не является анемией, при этом отсутствуют морфологические изменения эритроцитов.
Допустимым пределом физиологической гемодилюции при беременности считается снижение показателя гематокрита до 0,32, гемоглобина – до 100 г/л,
эритроцитов – до 3,5×1012/л. Дальнейшее снижение показателей красной крови следует расценивать как истинную анемию.
Компенсаторное значение гемодилюции беременных состоит в том, что облегчается обмен питательных веществ и газов через плаценту, а при кровопотере истинная потеря эритроцитов уменьшается примерно на 20 %.
Клинически олигоцитемическая гиперволемия беременных протекает бессимптомно и лечения не требует, после родоразрешения уровень эритроцитов и гемоглобина восстанавливается в течение 1–2 недель.
При недостаточном поступлении железа в организм или неполном его усвоении из-за дефицита белка у беременной развивается железодефицитная анемия.
Различают анемии, диагностируемые во время беременности, и
догестационные.
Выделяют следующие основные механизмы, которые способствуют развитию анемии у беременных:
повышенная потребность в железе на нужды развивающегося плода;
34
изменение гормонального баланса во время беременности (в частности, увеличение количества эстрадиола, вызывающего угнетение эритропоэза);
предсуществующий дефицит железа у женщин с отягощённым гинекологическим и акушерским анамнезом (менометроррагии при миоме матки, эндометриозе, частые аборты, выкидыши);
частые беременности и роды, беременность во время лактации, подростковая беременность, многоплодная беременность способствуют истощению депо железа в организме;
осложнения беременности: рвота, гепатоз, кровотечения;
недостаточное питание, при котором низкое поступление железа с пищей не компенсирует возрастающие потребности;
хроническая инфекция, заболевания эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта.
2.2.Классификация анемии
1)Прелатентный дефицит железа – расходуется резервный фонд (депо)
железа:
концентрация железа в сыворотке в норме;
снижается концентрация ферритина в сыворотке.
2) Латентный дефицит железа – снижение уровня тканевого и транспортного железа:
снижается концентрация железа в сыворотке;
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки;
появляются симптомы тканевого дефицита железа.
3)Железодефицитная анемия – снижается гемоглобин, эритроциты.
2.3.Диагностические критерии истинной анемии
Диагностическими критериями истиной анемии являются:
гемоглобин меньше 110 г/л в I (1–12 недели) и III (29–40 недель) триместрах, менее 105 г/л – во II триместре (13–28 недель) и менее 100 г/л после родов;
лёгкая степень анемии от 109 до 90 г/л;
35