Материал: aekstragenitalnaya_patologiya_i_beremennost_2019

Подбор дозы инсулина следует вести по глюкозурическому или гликемическому профилю.

Дозу инсулина устанавливают из расчёта 6–8 ЕД на каждые 2,7 ммоль/л

гликемии выше нормы, или 4–8 ЕД на каждый процент глюкозурии.

В период беременности необходимо создать постоянный уровень нормогликемии в течение всего её срока, что ограждает мать от быстрого прогрессирования диабета и имеет исключительно важное значение для развития плода.

Сахарный диабет считается компенсированным, когда уровень глюкозы плазмы натощак составляет 2,8–5,0 ммоль/л, уровень глюкозы плазмы через 1 час после приёма пищи не превышает 7,8 ммоль/л, а через 2 часа после приёма пищи – 6,7 ммоль/л

Важнейшее условие успешного лечения – обучение больных самостоятельному контролю уровня глюкозы крови и самостоятельному подбору дозы инсулина.

Подбор схемы инсулинотерапии:

Для нормализации уровня глюкозы плазмы может быть изменена калорийность суточного рациона, режима питания или схема лечения (без изменения суточной дозы инсулина).

Не рекомендуется менять обе дозы инсулина (утреннюю и вечернюю)

одновременно. Сначала меняют одну дозу, а после наблюдения в течение

нескольких суток – другую. Дозу инсулина меняют, как правило, не более чем

на 2–4 ЕД.

Для профилактики ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина короткого действия рекомендуется вводить перед ужином, а инсулина средней длительности действия – перед легкой закуской на ночь.

При инсулинотерапии в режиме многократных инъекций важно добиться того, чтобы уровень глюкозы крови, взятой утром натощак, оставался

впределах нормы. От этого показателя зависит суточный рацион беременной.

26

Инсулинотерапия во время родов и кесарева сечения.

1.Во время родов потребность в инсулине снижается. Инсулин длительного действия отменяется. При необходимости используют исключительно инсулин короткого действия. С началом схваток беременной рекомендуют принимать только жидкую пищу – фруктовые соки. В первый период родов – только лёд. Показано внутривенное введение жидкости со скоростью 100–125 мл/час. Раствор для инфузии выбирают с учётом уровня глюкозы крови.

2.Родовозбуждение. За день отменяют инсулин длительного действия. В

6.00определяют уровень глюкозы крови. Контроль глюкозы крови проводят каждый час. Каждые 1–2 часа определяют содержание кетоновых тел в моче. При обнаружении кетоновых тел одновременно с инсулином начинают внутривенное введение глюкозы. Уровень глюкозы поддерживают 5,6 ммоль/л. Для родовозбуждения используют окситоцин по обычной схеме.

3.Плановое кесарево сечение. За день до операции отменяют инсулин длительного действия. Исследование глюкозы проводят с 6.00 каждый час.

Кесарево сечение рекомендуется производить рано утром.

4. Послеродовой период. Во время лактации уровень глюкозы снижается,

потребность в инсулине снижается. Калорийность пищи в период лактации на

200 ккал выше, чем при беременности и на 500 ккал выше, чем до беременности.

Кормящая женщина должна употреблять 2–3 л жидкости в сутки, что соответствует 8–12 стаканам. Витаминные и минеральные добавки, назначенные во время беременности, продолжают принимать в течение всего периода лактации.

1.7. Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет – это нарушения углеводного обмена,

возникшие или выявленные во время беременности.

Группы риска представлены в таблице 8.

27

Ведение и лечение беременных с ГСД

Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики:

диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4– 6 приёмов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38–45 % от суточной калорийности пищи, белки 20–25 %

(1,3 г/кг), жиры – до 30 %. Женщинам с нормальным индексом массы тела (18–

24,99 кг/м2) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с

избыточной (масса тела, превосходящая идеальную на 20–50 %, ИМТ 25–29,99

кг/м2) – 25 ккал/кг; при ожирении (масса тела, превосходящая идеальную более чем на 50 %, ИМТ ≥30) – 12–15 ккал/кг;

дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее

150 минут в неделю, плавание в бассейне;

необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение артериального давления и гипертонус матки;

28

самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Самоконтроль включает определение:

1. Гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак,

перед и через 1 час после основных приемов пищи;

2.Кетонурии или кетонемии утром натощак;

3.Артериального давления;

4.Шевелений плода;

5.Массы тела;

6.Ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.

При появлении кетонурии или кетонемии введение дополнительного

приема углеводов (около 15 г) перед сном или в ночное время.

Показания к инсулинотерапии

невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1–2 недель самоконтроля;

наличие признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии. Их выявление требует немедленной коррекции питания, и, при наличии возможности,

проведения суточного мониторирования глюкозы (CGMS).

Основными УЗ-признаками диабетической фетопатии являются:

крупный плод (диаметр живота плода ≥ 75 перцентиля);

29

гепато-спленомегалия;

кардиомегалия/кардиопатия;

двуконтурность головки плода;

отёк и утолщение подкожно-жирового слоя;

утолщение шейной складки;

впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Пациентка на режиме интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, через 1 час после еды, перед сном, в 03.00 и при плохом самочувствии).

Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и

грудного вскармливания противопоказаны.

Пример формулировки диагноза: Гестационный сахарный диабет (на инсулинотерапии).

Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений.

ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению.

Родоразрешение при ГСД целесообразно проводить не позднее 38–39

недель гестации. Акушер-гинеколог определяет показания к способу родоразрешения. Показания к плановому кесареву сечению при ГСД являются общепринятыми в акушерстве. При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для планового КС целесообразно расширить.

30