учащенное сердцебиение;
потливость.
Сахарный диабет в первой половине беременности протекает без особенностей.
Со второй половины беременности течение СД ухудшается: усиливается жажда, полиурия, повышается уровень сахара в крови и моче и возрастает потребность в инсулине.
Появление ацидоза является опасным осложнением, свидетельствующим о глубоких нарушениях обменных процессов, ацидоз служит предвестником диабетической комы.
Ухудшение течения диабета во второй половине беременности объясняется:
увеличением пропускной способности почек для сахара;
недостаточностью усвоения углеводов;
гиперфункцией передней доли гипофиза, стимулирующей деятельность коры надпочечников;
увеличением деятельности соматотропного гормона.
Известно, что состояние больных улучшается перед родами – снижается уровень сахара в крови, а затем в моче, поэтому резко уменьшается потребность в инсулине.
Улучшение состояния больных СД связано с:
влиянием инсулина плода на углеводный обмен матери;
увеличением количества инсулина у плода, что вызывает потребность
всахаре и через плацентарный барьер сахар крови переходит к плоду и тем самым снижает его уровень в материнском организме.
Уменьшение уровня сахара у плода способствует развитию гипогликемии у него, что может явиться причиной внутриутробной гибели плода.
Во время беременности потребность в инсулине изменяется.
Увеличение потребности организма в инсулине при беременности обусловлено двумя противоположно действующими влияниями:
16
1)нарастающей секрецией контринсулярных плацентарных гормонов
2)включением и активностью β-клеток поджелудочной железы плода, что происходит на 9–11 недели внутриутробного развития.
В I триместре потребность в инсулине существенно не меняется.
Во II и III триместрах, после включения гормональной функции плаценты,
тяжесть диабета прогрессирует, что требует увеличение дозы инсулина.
1.4. Осложнения в период беременности и родов у больных с СД
Осложнения при беременности зависят от степени сосудистых изменений у матери и от степени компенсации нарушений углеводного обмена. Чаще всего осложнения отмечаются во II и III триместрах. С среди осложнений наиболее часто встречается:
самопроизвольное прерывание беременности (наблюдается при сроке
20–28 недель);
преэклампсия (наблюдается у больных с тяжелой формой СД);
многоводие сочетается с ВПР и мертворождаемостью. Многоводие связывают с ответной реакцией эпителия амниона на высокое содержание сахара
воколоплодных водах;
инфекция мочевыводящих путей.
1.5. Ведение беременности при сахарном диабете
Факторы риска для матери, страдающей СД:
прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии,
ИБС);
частое развитие гипогликемии, кетоацидоза;
частые осложнения беременности (преэклампсия, инфекции,
многоводие).
Факторы риска для плода:
высокая перинатальная смертность;
врожденные аномалии (выше в 2–4 раза);
17
неонатальные осложнения;
риск развития сахарного диабета:
Абсолютные противопоказания к беременности
Медицинские показания к прерыванию беременности (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог):
тяжёлая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин,
суточный протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л,
артериальной гипертонией;
тяжёлая ишемическая болезнь сердца;
прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.
Плановые госпитализации беременных, страдающих СД:
1.При первой явке (в I триместре) – для решения вопроса о возможности продолжения беременности и коррекции инсулинотерапии.
2.В начале второй половины беременности (20–24 недели) – в связи с ухудшение течения СД и увеличением потребности в инсулине.
3.В 32–36 недель в период наиболее частого развития осложнений,
связанных с беременностью и угрожающих жизни матери и плода. В этом сроке решается вопрос о возможности продолжения беременности, методе и сроке родоразрешения, проводится коррекция дозы инсулина.
4.Госпитализация в любом сроке по показаниям.
5.Дородовая госпитализация в 37 недель.
Противопоказания к сохранению беременности:
инсулинозависимый диабет с быстро прогрессирующими сосудистыми осложнениями;
инсулинрезистентные формы диабета, лабильный со склонностью к кетоацидозу СД;
предшествующая длительная декомпенсация СД;
СД у обоих родителей;
сочетание СД и резус-конфликта;
сочетание СД и туберкулёза;
18
сочетание СД с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения, активным ревматизмом;
при наличии у больной СД детей с ВПР или больных СД.
Тактика лечения при планировании беременности до зачатия
(определяет эндокринолог):
информирование больной о риске для неё и для плода;
планирование беременности;
идеальная компенсация за 3–4 месяца до зачатия:
гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л, гликемия через 2 часа после еды 5,0–7,8 ммоль/л, HbA1С < 6,5%;
использование только генноинженерных человеческих инсулинов;
соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой;
лечение ретинопатии;
антигипертензивная терапия.
Тактика лечения в период беременности (определяют эндокринолог и
акушер-гинеколог):
соблюдение адекватной диеты:
Калорийность: 1 триместр – 30 ккал/кг ИМТ
2–3 триместры – 35–38 ккал/кг ИМТ Состав: белки – 15 %
жиры – 30 %
углеводы – 55 %
потребность белка 1,5– 2,0 г/кг
интенсивная инсулинотерапия генноинженерными человеческими инсулинами;
регулярный самоконтроль гликемии:
Цель: гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л; гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л
19
HbA1С – каждый триместр ≤ 6,5%;
осмотр окулиста – осмотр глазного дна 1 раз в триместр;
наблюдение гинеколога и эндокринолога: при каждом посещении – измерение веса, АД, альбуминурия – каждые две недели. После 34 недель – еженедельно;
антенатальная оценка состояния плода (табл. 3).
Таблица 3
Антенатальная оценка состояния плода
Срок беременности |
Исследования |
7–10 недель |
УЗИ жизнеспособности плода |
18 недель |
УЗИ пороков развития |
с 24 недель |
УЗИ роста плода через каждые 4 недели |
с 28 недель |
Кардиотокография, при преэклампсии – КТГ регулярно |
|
через 1–2 недели |
с 38 недель |
Ежедневно КТГ, амниоцентез для определения |
|
зрелости легких (при необходимости) |
При беременности противопоказаны:
любые таблетированные сахароснижающие препараты;
ингибиторы АПФ;
ганглиоблокаторы;
антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.).
Тактика родоразрешения (определяет акушер-гинеколог)
оптимальный срок – 38–40 недель беременности;
оптимальный метод – программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов;
показания к кесареву сечению:
общепринятые в акушерстве;
наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности;
тазовые предлежания плода.
Осложнения в родах:
слабость родовой деятельности;
20