Материал: aekstragenitalnaya_patologiya_i_beremennost_2019

4. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

4.1. Эпидемиология

По данным The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO, 2016), АГ регистрируется у 5–10 % беременных. В Российской Федерации распространенность АГ у беременных составляет 7–30 %. На протяжении последнего десятилетия АГ и ассоциированные с ней осложнения занимают 4-е

место в структуре причин материнской смертности с максимальным показателем у женщин в возрасте старше 35 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гипертензивные состояния при беременности в 2014 г.

занимали 2-е место в структуре материнской смертности и являлись причиной не менее 76 тысяч случаев материнской и 500 тысяч случаев младенческой смертности ежегодно.

Наиболее значимыми осложнениями беременности у женщин с АГ являются:

плацентарная недостаточность;

синдром задержки роста плода;

антенатальная гибель плода;

перинатальная смертность;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

акушерские кровотечения;

эклампсия;

HELLP-синдром (гематома или разрыв печени);

ДВС-синдром;

острое почечное повреждение;

отёк лёгких;

нарушения мозгового кровообращения;

кровоизлияние и отслойка сетчатки.

46

4.2. Классификация артериальной гипертензии

Выделяют следующие клинические варианты артериальной гипертензии (АГ) при беременности:

АГ, имевшаяся до беременности – хроническая АГ (ХАГ) – гипертоническая болезнь (ГБ) или симптоматическая АГ;

гестационная артериальная гипертония (ГАГ);

ХАГ, осложнённая преэклампсией (ПЭ);

ПЭ/эклампсия.

1) ХАГ – повышение уровня АД ≥140/90 мм рт. ст., определяемое до наступления беременности или до 20 недель её развития.

АГ, диагностированная после 20 недель гестации и не исчезнувшая в течение 12 недель после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно.

В группу ХАГ, помимо ГБ и симптоматической АГ, входят:

гипертония «белого халата» – повышение АД при офисных измерениях (АД ≥140/90 мм рт. ст.), и АД <140/90 мм рт. ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при СМАД (среднесуточное АД

<135/85 мм рт. ст.);

маскированная артериальная гипертония – АД <140/90 мм рт. ст. при офисном измерении и АД >140/90 мм рт. ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при СМАД (среднесуточное АД >135/85 мм рт. ст.).

2)ГАГ – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся уровнем АД >140/90 мм рт. ст. после 20 недель. В течение 12 недель после родов

упациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. Если спустя 12 недель после родов АД сохраняется повышенным, то следует думать о ХАГ – ГБ или симптоматической АГ. ГАГ осложняет ~6 % беременностей.

3)ХАГ, осложненная ПЭ, диагностируется в случаях:

появления у женщин с ХАГ протеинурии в количестве 0,3 г белка и более в суточной моче и/ или

заметного увеличения у женщин с ХАГ ранее имевшейся протеинурии и/или появления признаков полиорганной недостаточности.

47

Преэклампсия (ПЭ) – системный специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й неделе беременности и характеризующийся повышением АД >140/90 мм рт. ст., протеинурией, в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности.

Эклампсия – приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне ПЭ при отсутствии других причин. В 30 % случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей ПЭ.

4.3. Диагностика артериальной гипертензии

Основным методом диагностики АГ является измерение АД. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных его значений с определенным интервалом.

Необходимо выполнять условия и правила измерения АД:

АД измеряют в состоянии покоя (через 10 минут после отдыха) 2 раза

синтервалом в 1–2 минуты; если первые два значения существенно различались, измерения повторяют. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: при окружности плеча менее 33 см – манжета стандартного размера (12/13 см), 41 см – манжета 15/33 см, более 41 см – набедренная манжета 18/36 см (несоблюдение данного требования может привести к искажениям результатов исследования на 30 %);

плечо пациентки должно находиться на уровне IV–V межреберья. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тона Короткова и показывает САД, ДАД рекомендуют регистрировать в фазу V тона Короткова. У 15 % беременных V фазу определить не удается и в этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т. е. в момент значительного ослабления тонов;

АД измеряют на обеих руках; если оно разное, то ориентируются на более высокие его значения;

у пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа для исключения синдрома ортостатической

48

гипотензии.

Известно, что среднесуточные значения АД имеют преимущества перед стандартными (офисными) показателями, т. к. более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и их динамикой на фоне лечения, позволяют предсказать появление протеинурии, риск преждевременных родов и в целом исходы беременности.

Показания к проведению СМАД у беременных:

АГ;

гипертония «белого халата»;

маскированная АГ;

заболевания почек (гломерулонефрит, хроническая болезнь почек);

СД 1 и 2 типа;

тиреотоксикоз;

тромбофилия, антифосфолипидный синдром (АФС);

системная красная волчанка (СКВ);

ожирение;

ПЭ.

СМАД проводят с помощью прибора для автоматической регистрации АД

(приборы чаще осциллометрические) в течение 24 часов.

При СМАД необходимо выполнять следующие условия:

применять только приборы, валидированные с помощью стандартных протоколов;

использовать манжеты адекватного размера и сравнивать начальные измерения с показаниями сфигмоманометра (разница не должна превышать пределов ±5 мм рт. ст.);

регистрировать АД не реже, чем каждые 30 минут, чтобы зафиксировать адекватное число значений и обеспечить репрезентативность,

если какие-либо значения придется исключить из-за артефактов;

скорость автоматического снижения давления в манжете должна быть

<2 мм рт. ст.;

49

пациентка должна вести нормальный образ жизни, но необходимо избегать чрезмерной нагрузки; во время измерения АД рука должна быть вытянута и находиться в спокойном положении;

параллельно пациентка ведет дневник, в котором отмечает свою активность, продолжительность и качество сна;

если из-за артефактов исключается >30 % измеренных значений АД, то следует провести повторное СМАД. Процент адекватных показателей должен быть сопоставим в течение дня и ночи

необходимо помнить, что результаты амбулаторного мониторирования АД на несколько мм рт. ст. ниже офисных значений.

Классификация уровня АД по степени повышения у беременных,

рекомендованная в настоящее время во многих странах мира, отличается от градаций уровня АД для женщин вне периода беременности. Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности – ХАГ, ГАГ, ПЭ (табл.

10).

Таблица 10

Степени повышения АД

Выделение двух степеней АГ – умеренной и тяжёлой – при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, тактики лечения и выбора метода родовспоможения. У пациенток с ХАГ большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и от наличия сопутствующих ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС).

Наличие ПОМ и АКС определяют стадию ГБ (табл. 11).

50