Материал: aekstragenitalnaya_patologiya_i_beremennost_2019

Лечение ГАГ (после 20 недели гестации) проводится в акушерском стационаре 2–3 уровня. При получении хорошего эффекта от лечения

(нормализация АД, отсутствие протеинурии, удовлетворительное состояние матери и плода) оно может быть продолжено амбулаторно, при недостаточном эффекте терапии беременная находится в стационаре до родоразрешения.

4.6. Родоразрешение

При удовлетворительном состоянии матери и плода и отсутствии акушерских показаний к кесареву сечению целесообразным является родоразрешение через естественные родовые пути.

Кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям.

При ведении родов у этого контингента женщин в день родоразрешения следует продолжать плановую АГП. Во время родов возможно применение как

β-АБ, так и антагонистов кальция, а также препаратов центрального действия.

С целью обезболивания следует использовать эпидуральную анестезию,

которая обеспечивает не только эффективное обезболивание родов, но и дополнительный гипотензивный эффект. При недостаточной эффективности лечения в периоде изгнания плода рекомендуется исключение потуг.

4.7.Лечение артериальной гипертензии в послеродовом периоде

Впослеродовом периоде наблюдают тенденцию к повышению АД,

которое достигает максимальных величин на 5-й день после родов, что является следствием физиологического увеличения объёма жидкости и мобилизации ее в сосудистое русло.

Выбор лекарственного средства в послеродовом периоде во многом определяется кормлением грудью, но, в целом, рекомендуют те же лекарственные средства, которые женщина получала во время беременности и после родов.

56

4.8.Тактика лечения артериальной гипертензии после родов

1.Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органов-

мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 150/95 мм рт. ст. Лактация при этом возможна.

2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД

150/95–179/109 мм рт. ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удается, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.

3.АГТ, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД

упациентов из группы высокого риска (при АГ с поражением органов мишеней и/или с ассоциированными клиническими состояниями, при уровне АД 180/110

мм рт. ст. и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). В этой

ситуации необходим отказ от кормления грудью.

4.9. Тактика лечения артериальной гипертензии в период лактации

Рекомендации по ведению пациенток с АГ в течение 12 недель после

родов:

1.АД должно быть измерено сразу после родов и контролироваться в течение 3–6 дней после родов.

2.У женщин с послеродовой АГ должна быть исключена ПЭ.

3.АГТ в послеродовом периоде должна быть продолжена, особенно у женщин с ПЭ и при рождении недоношенных детей.

4.В качестве АГП целесообразно использовать метилдопу, метопролол,

бисопролол, нифедипин длительного действия.

Рекомендации по ведению пациенток с АГ спустя 12 недель после родов:

1. Женщины с ГБ или стойкой послеродовой АГ должны пройти следующее обследование (если не сделано ранее): общий анализ крови и мочи,

биохимическое исследование крови с определением натрия, калия, креатинина,

глюкозы, холестерина, триглицеридов и липидного профиля, ЭКГ.

57

2.Женщины с тяжёлой ПЭ (особенно до 34 недель) должны быть обследованы с целью исключения ГБ или симптоматической АГ.

3.Консультация терапевта или нефролога у женщин, перенесших ПЭ, при трудноконтролируемой послеродовой АГ, сохранении протеинурии в течение 3– 6 месяцев после родов, снижении скорости клубочковой фильтрации (<60

мл/мин) или других признаках заболевания почек (мочевой осадок).

4. Женщинам с избыточным весом или ожирением следует рекомендовать снижение массы тела для уменьшения риска развития осложнений при следующих беременностях и для первичной профилактики ССЗ.

4.10. Отдаленный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, имевших артериальную гипертензию во время беременности

Гипертензивные нарушения во время беременности являются фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в будущем. Пациентки с ПЭ имеют 3–4-кратный риск развития в будущем АГ, 2-кратный риск развития ишемической болезни сердца и повышенный риск инсульта по сравнению с женщинами без ПЭ в анамнезе, самый высокий риск отмечался у женщин с ранней ПЭ (роды до 32 недель), мертворождением или внутриутробной задержкой роста плода.

Женщины с различными клиническими вариантами АГ при беременности в послеродовом периоде и в последующие годы должны регулярно контролировать АД и метаболические ФР, им рекомендуется модификация образа жизни для профилактики осложнений при последующих беременностях и снижения риска сердечно-сосудистых исходов в будущем.

4.11. Гипертонический криз

Течение АГ может осложниться гипертоническим кризом (ГК). Это быстрый, дополнительный, значительный подъём АД, который может быть спровоцирован ФН и психической нагрузкой, приёмом большого количества соли, жидкости, отменой медикаментозного лечения. Повышение АД до

58

>170/110 мм рт. ст. требует неотложных госпитализации и медикаментозной

терапии.

Тактика ведения пациенток с ГК

Необходима неотложная госпитализация женщины, желательно в отделение интенсивной терапии с целью постоянного мониторинга АД и парентерального введения АГП для быстрого снижения АД (табл. 14).

При лечении ГК в/в введение препаратов безопаснее и предпочтительнее,

чем пероральный или внутримышечный (в/м) способы введения, т. к. позволяет предупредить развитие тяжелой гипотензии прекращением инфузии.

АД необходимо снижать на 25 % от исходного уровня в течение первых 2-

х часов и до нормализации его уровня в последующие 2–6 часов.

Таблица 14

Антигипертензивные препараты для лечения гипертонического криза

59

5. ПИЕЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Пиелонефрит (ПН) – одно из частых заболеваний почек у беременных. ПН представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленное специфической бактериальной инфекцией, с вовлечением в процесс лоханок и чашечек.

Воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Впериод беременности и родов под влиянием механических,

нейрогуморальных и эндокринных факторов возникают сложные анатомо-

функциональные изменения в мочевыводящих органах, направленные на обеспечение нормального процесса беременности.

5.1. Эпидемиология

Частота манифестации ПН у беременных колеблется от 10,8 до 28,3 % и

имеет тенденцию к росту. Наиболее часто ПН развивается у беременных (48 %),

реже у родильниц (35 %) и рожениц (17 %).

Наиболее часто (около 50 % женщин) он развивается во ІІ триместре беременности, у 20 % – в І триместре и у 30 % – в ІІІ триместре. ПН развивается чаще в правой почке (до 80 %), у 15 % имеется двусторонний процесс.

Возникновению и развитию ПН у беременных и родильниц способствует:

1)инфекционный очаг в организме;

2)нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Клиническая диагностика ПН у беременных требует использования методов, позволяющих определить функцию органов мочевыделительной системы, наличие и концентрацию микроорганизмов в моче, их патогенность и чувствительность к антибактериальным препаратам, необходимых для постановки диагноза и выбора рациональной тактики лечения.

Беременность отрицательно влияет на течение воспалительного процесса в почках, при этом до 30 % случаев наблюдается его обострение.

Прогрессирующая беременность может привести к обострению ПН, учащению

60