Материал: aekstragenitalnaya_patologiya_i_beremennost_2019

процесса низкая относительная плотность мочи может явиться единственным признаком заболевания;

проба Реберга: для оценки состояния клубочковой фильтрациии и канальцевой реабсорбции;

3)ультразвуковое сканирование почек;

4)магнитно-резонансную томографию;

5)эндоскопические и рентгенологические (по показаниям) методы;

6)исследование состояния системы мать-плацента-плод (УЗИ,

допплерометрия, КТГ).

66

5.6. Лечение

Основой лечения гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита является антибиотикотерапия и нормализация пассажа мочи.

Антибиотикотерапия должна быть этиологически направленная, с учётом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам.

Ввиду большой длительности микробиологических исследований мочи выбор антибиотика на первых этапах лечения осуществляется эмпирически, на основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительности к антибактериальному препарату. При установлении бактериологического диагноза проводится коррекция выбранной терапии в соответствии с чувствительностью возбудителя к антимикробным препаратам.

Показания к госпитализации:

острый пиелонефрит с наличием гипертермии, маркеров воспаления в лабораторных анализах, расширения ЧЛС почек (экстренная госпитализация);

обострение хронического пиелонефрита (плановая госпитализация).

Терапия начинается с парентерального введения антибиотиков,

инфузионной дезинтоксикационной терапии с последующим переходом на пероральный прием препаратов.

Лечение беременных с ПН проводят до 24 недель в урологическом отделении.

Антибиотикотерапия в І триместре:

препараты пенициллинового ряда с учётом отсутствия их эмбриотоксического и тератогенного действия – ампициллин, оксациллин,

метициллин, а также ингибиторозащищённые пенициллины

(ампициллин/сульбактам, амоксиллин/клавунат), активные в отношении как грамотрицательных бактерий, выделяющих β-лактамазы, так и стафилококков

(табл. 17).

67

Таблица 17

Дозы антибактериальных препаратов при пиелонефрите в I триместре беременности

Антибиотикотерапия во ІІ и ІІІ триместрах:

цефалоспорины второго и третьего поколений (табл. 18), фосфомицина трометамол;

препаратами для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются, карбенициллин и уреидопенициллины.

Таблица 18

Дозы антибактериальных препаратов при пиелонефрите во II и III триместрах беременности

68

тетрациклиновый, левомицетиновый ряд, бисептол, сульфаниламиды

пролонгированного действия, фуразолидон, фторхинолоны (неблагоприятное

действие на плод).

Отсутствие эффекта в течение 48–72 часов после начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочевых путей или оперативного лечения МКБ). Н необходимо провести микробиологическое исследование мочи и коррекцию терапии, основываясь на результатах определения резистентности выделенного микроорганизма.

На фоне антибактериальной терапии необходимы инфузионная,

дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические мочегонные препараты. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода.

В тяжёлых случаях при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса, особенно осложненного острой почечной недостаточностью, проводят терапию ДВС-

синдрома: антикоагулянты – гепарин натрия подкожно в дозе 10000 ЕД/сут,

низкомолекулярные гепарины, дезагреганты.

При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

Методы восстановления пассажа мочи:

коленно-локтевое положение или положение на боку;

катетеризация мочеточника (менее предпочтительно);

стентирование (это наиболее эффективное дренирование – оптимально при правильном подборе длины, диаметра, наличии антирефлюксной защиты стента, т. к. сохраняется активность пациентки);

нефростомия под УЗИ наведением (затруднительно – нужны навыки и

уход).

69

5.7. Бессимптомная бактериурия

Чаще всего при бессимптомной бактериурии обнаруживают Escherichia coli. Реже встречаются Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis и стрептококки группы B.

Предрасполагающие факторы:

замедление скорости пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников;

расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза беременных;

снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей;

изменение физико-химических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможна глюкозурия).

Осложнения течения заболевания

У беременных с бактериурией отмечена повышенная частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и мертворождений.

Уровень неонатальной смертности и недоношенности повышается в 2–3 раза. У

пациенток с бактериурией чаще наблюдается угроза прерывания беременности,

анемия беременных, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка развития и антенатальная гибель плода.

Диагностика

Чаще всего бактериурия является результатом колонизации периуретральной области, имевшейся до беременности, и рассматривают как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30–40 % женщин с нелеченой до беременности бактериурией.

Всем женщинам проводят:

клинический анализ крови;

70