Материал: aekstragenitalnaya_patologiya_i_beremennost_2019

К латентной форме гломерулонефрита относится гематуретический нефрит, характеризующийся стойкой гематурией, незначительной протеинурией и отсутствием внепочечных симптомов заболевания.

Ранним признаком ухудшения функционального состояния почек при

гломерулонефрите является уменьшение клубочковой фильтрации.

Во время обострения хронического гломерулонефрита развивается клиническая картина, подобная острому нефриту, или только усиливается выраженность основных проявлений заболевания: нарастают отёки,

увеличиваются протеинурия или гематурия, повышается артериальное давление.

Обострения хронического гломерулонефрита во время беременности отмечаются редко. Редко во время беременности возникает такая форма заболевания как очаговый гломерулонефрит. Он развивается не после инфекционного заболевания, а во время него.

При этом в результате прямого токсикобактериального воздействия поражается только часть нефронов.

Очаговый гломерулонефрит может продолжаться до 2–3 месяцев и затем полностью излечивается. Реже развиваются рецидивирующие формы, при которых гематурия появляется вновь при повторных инфекционных заболеваниях или переохлаждении.

6.3. Особенности течения беременности

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и особенно на состояние плода. Преэклампсия развивается у половины беременных с гломерулонефритом. Риск гестационных осложнений в

10 раз выше, если гломерулонефрит протекает с артериальной гипертензией и нарушением функции почек.

Нарушенное при гломерулонефрите маточно-плацентарное кровообращение приводит к задержке внутриутробного развития плода и гипоксии.

76

У детей, рожденных от матерей, страдающих гломерулонефритом, часто выявляют патологию почек.

6.4. Тактика ведения беременности

При латентной форме хронического гломерулонефрита беременность допустима. При гипертонической и смешанной формах вследствие нарушения функции почек и системы кровообращения беременность противопоказана.

М. М. Шехтман дифференцирует 3 степени риска:

І степень: больные с латентной формой гломерулонефрита;

ІІ степень: больные с нефротической формой гломерулонефрита;

ІІІ степень: больные с гипертонической и смешанной формами гломерулонефрита, с острым гломерулонефритом,

обострением хронического гломерулонефрита, при всех формах заболевания, протекающих с азотемией.

При ІІІ степени риска беременность противопоказана.

Принципы лечения больных гломерулонефритом при беременности

диетический режим (белки 70–160 г в сутки, поваренная соль – 5 г,

жидкость 800–1000 мл);

салуретические мочегонные;

гипотензивные препараты;

восполнение белкового дефицита введением плазмы, альбумина;

десенсибилизирующая терапия;

седативная терапия;

профилактика и лечение СЗРП;

кардиотоническая терапия.

Диспансеризация беременных с заболеваниями почек

Болезни почек предрасполагают к различным осложнениям беременности,

в первую очередь связанным с плацентарной недостаточностью.

77

Проводится четырехэтапное комплексное наблюдение врачом-акушером-

гинекологом и врачом-нефрологом:

І этап: клинико-лабораторное обследование, консультации нефролога для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

ІІ этап: госпитализация в нефрологическое отделение по показаниям.

ІІІ этап: амбулаторное акушерско-терапевтическое наблюдение.

Госпитализация по показаниям.

ІV этап: обследование за 2 недели до родов и через 1,5–3 месяцев после родов амбулаторно или в нефрологическом отделении.

7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

7.1. Физиология щитовидной железы при беременности

При заболеваниях щитовидной железы у 15–40 % женщин отмечается нарушение менструального цикла бесплодие и невынашивание беременности.

Особую значимость в акушерстве приобретают субклинические формы из-за затруднений в их диагностике.

Щитовидная железа вырабатывает два йодаминокислотных гормона – трийотиронин (Т3) и тетрайодтиронин (Т4, тироксин), которые являются важнейшими регуляторами метаболизма, развития и дифференцирования тканей. Гормоны щитовидной железы проявляют свою активность только с микроэлементом – йодом.

Тиреоидные гормоны щитовидной железы оказывают определенное влияние на водный, белковый, жировой и другие обмены, на функции ЦНС.

Кроме того, они участвуют в термообразовании.

Развитие плода невозможно без тиреоидных гормонов, которые оказывают влияние на рост и процессы оссификации, на формирование центральной нервной системы. Адекватный уровень тиреоидных гормонов матери является важным условием нормального эмбриогенеза.

78

7.2. Особенности диагностики нарушений функции щитовидной железы во

время беременности

Для беременных верхний референсный диапазон ТТГ снижен с 4,0 до 2,5

мЕД/л.

Нормативы ТТГ по триместрам беременности:

I триместр: 0,1-2,5 мЕД/л

II триместр: 0,2-2,5 мЕД/л

III триместр: 0,3-3,0 мЕД/л

Для I триместра беременности характерен низконормальный уровень ТТГ,

что связано с ТТГ-подобными эффектами ХГЧ.

Уровни общих фракций Т4 и Т3 в норме всегда повышены в 1,5 раза, что связано с гиперэстрогенией и увеличением продукции ТСГ в печени.

Уровень свободного Т4 постепенно снижается от I к III триместру беременности и на поздних сроках (>26-30 нед) при использовании стандартных методик определяется как низконормальный или погранично сниженный в норме.

7.3. Йододефицитные заболевания (ЙДЗ)

ЙДЗ – все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. В группы максимального риска развития йододефицитных заболеваний относят женщин в период беременности и грудного вскармливания, и детей.

Кроме заболеваний ЩЖ, к ЙДЗ относят целый ряд акушерских,

гинекологических и неврологических заболеваний. Тяжелые йододефицитные состояния ассоциированы с нарушениями репродуктивной функции или развиваются перинатально: врожденные аномалии плода, эндемический кретинизм, неонатальный зоб, гипотиреоз, снижение фертильности.

Самым тяжелым последствием дефицита йода в перинатальный период является эндемический (неврологический) кретинизм – крайняя степень

79

задержки умственного и физического развития. Эндемический кретинизм, как правило, характерен для регионов с тяжелым йодным дефицитом.

Профилактика

Групповая йодная профилактика – профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска развития йододефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины.

Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов,

содержащих физиологические дозы йода;

Индивидуальная йодная профилактика – профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

На этапе планирования беременности, в течение всей беременности и в послеродовом периоде женщинам показана индивидуальная йодная профилактика с использованием препаратов йодида калия – 200 мкг в сутки.

Противопоказанием для назначения препаратов йода во время беременности является тиреотоксикоз (болезнь Грейвса).

7.4. Эутиреоидный зоб (ЭЗ)

ЭЗ – это видимое и/или пальпируемое увеличение ЩЖ железы без нарушения ее функции. В большинстве случаев ЭЗ обнаруживается при целенаправленном обследовании.

Распространенность узлового зоба среди беременных составляет 4%.

Приблизительно у 15% женщин узлы впервые появляются при беременности.

Код по МКБ-10

Е01 Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью,

и сходные состояния Е01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной

недостаточностью Е01.1 Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной

недостаточностью

Диагностика

80