биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ мочи по Нечипоренко;
бактериологическое исследование мочи;
УЗИ почек и плода;
допплерометрия сосудов почек.
Обзорная и экскреторная урография (по показаниям).
Бактериурию диагностируют при наличии роста (105 КОЕ/мл и более)
одного и того же микроорганизма в 2 посевах средней порции мочи, собранной с соблюдением правил асептики, взятой с интервалом 3–7 суток (минимум 24
часа).
консультации терапевта, уролога и нефролога;
скрининг – проведение микробиологического исследования мочи у всех беременных в течение I триместра.
Лечение
Госпитализация показана при бактериурии, неподдающейся терапии.
Немедикаментозное лечение
Увеличить количество потребляемой жидкости (до 2,5 л жидкости в сутки), фитотерапия.
Медикаментозное лечение
Основные препараты для лечения бессимптомной бактериурии при беременности:
амоксициллин по 250–500 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней;
амоксициллин + клавулановая кислота по 625–1000 мг 2–3 раза в сутки
втечение 5–7 дней;
цефиксим по 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней;
цефуроксим по 250–500 мг 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней;
цефтибутен по 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней;
цефалексин по 250–500 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней.
71
С целью поддерживающей терапии назначают следующие лекарственные средства:
амоксициллин по 250 мг на ночь;
цефалексин по 250 мг на ночь;
фосфомицин трометамол в дозе 3 г каждые 10 суток.
Сроки и методы родоразрешения
Определяются по акушерским показаниям.
5.8. Хирургическое лечение пиелонефрита
Для хирургического лечения гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита беременные должны быть переведены в урологическое отделение:
торпидное течение острого пиелонефрита, резистентного к антибактериальной терапии;
рецидивное течение острого пиелонефрита, когда после непродолжительной клинической ремиссии вновь возникает обострение воспалительного процесса;
вынужденные повторные катетеризации мочеточника;
все формы острого пиелонефрита у пациенток с сахарным диабетом,
поликистозом почек;
все виды макрогематурии;
обнаружение по УЗИ объёмных образований в почке.
Абсолютным показанием к оперативному лечению является развитие
гепаторенального синдрома, отражающего необратимость анатомических
изменений почки.
Он формируется при гнойно-деструктивном пиелонефрите на фоне малоэффективной консервативной терапии и проявляется картиной токсического гепатита с нарушением пигментной, ферментативной,
детоксикационной функций.
Чаще всего у беременных производится нефростомия.
72
Показания для нефростомии:
апостематозный пиелонефрит;
карбункул или абсцесс почки;
гнойно-деструктивный пиелонефрит единственной почки.
Показания к операции нефрэктомии:
тотальное поражение почки карбункулами с абсцедированием и гнойным расплавлением почечной паренхимы;
тяжёлые септические осложнения острого гнойного пиелонефрита;
начальные признаки бактериотоксического шока;
неэффективность лечения при выполненной ранее нефростомии.
В лечении осложненных форм острого гнойного гестационного
пиелонефрита большое значение имеет плазмаферез.
Показания к плазмаферезу:
все торпидно текущие формы пиелонефрита беременных;
осложнённые и тяжёлые формы гестационного пиелонефрита;
гестационный пиелонефрит единственной почки;
пиелонефрит на фоне сахарного диабета и поликистоза почек.
Критерием излеченности гестационного пиелонефрита является исчезновение характерных для данного заболевания клинических симптомов и отсутствие патологических изменений в анализах мочи при трехкратном исследовании её.
При осложнениях (бактериальный шок) или развитии почечной
недостаточности показано прерывание беременности.
5.9. Особенность ведения при пиелонефритах
Через 3 месяца после родов всем женщинам, перенёсшим пиелонефрит беременных, рекомендуется произвести обзорный рентгеновский снимок почек и экскреторную урографию для выявления причин, способствующих возникновению пиелонефрита в гестационном периоде. В дальнейшем женщины, перенесшие гестационный пиелонефрит, должны находиться под
73
диспансерным наблюдением уролога. Реабилитационные мероприятия проводятся по лабораторным показателям.
Особенность наблюдения за этими женщинами заключается в исследовании мочи не реже 2-х раз в месяц, а в сроки беременности 20–28 недель
– еженедельно, при некотором увеличении количества лейкоцитов в моче или появлении жалоб на ухудшение самочувствия, боли в пояснице следует провести пробу Нечипоренко, посев мочи, УЗИ почек. При подозрении на обострение пиелонефрита целесообразна госпитализация больной.
6. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание женщин,
вызывается β-гемолитическим стрептококком группы А, а также другими возбудителями (бактерии, вирусы). Обычно ему предшествует инфекция в виде ангины, пиодермии.
По клиническому течению различают острый и хронический гломерулонефрит.
6.1. Острый гломерулонефрит
Острый гломерулонефрит во время беременности встречается редко и может развиваться внезапно или постепенно.
Основные симптомы болезни: протеинурия, гематурия, цилиндрурия,
азотемия, что отражает поражение клубочкового аппарата. Наиболее часто острый гломерулонефрит протекает под видом преэклампсии тяжёлой степени.
Тяжёлое состояние пациенток сохраняется несколько недель после прерывания беременности. Прогрессирование почечной недостаточности может потребовать гемодиализа.
Острый гломерулонефрит чаще протекает в циклической, реже в ациклической форме.
Циклическая форма характеризуется внезапным началом через 10–12 дней после стрептококкового заболевания. Быстро развиваются ишемические симптомы: отёки, олигурия, артериальная гипертензия, протеинурия,
74
цилиндрурия, макрогематурия. Тяжёлое состояние продолжается несколько дней, затем наступает улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются. Если в течение года признаки болезни полностью не исчезают,
считается, что заболевание носит хронический характер.
Ациклическая форма начинается постепенно небольшой одышкой,
слабостью, случайно обнаруживаемой микрогематурией. Это форма чаще переходит в хронический гломерулонефрит.
Основой для дифференциального диагноза острого гломерулонефрита и преэклампсии может служить гематурия, высокие титры противострептококковых антител.
6.2. Хронический гломерулонефрит
Наиболее часто во время беременности наблюдается хронический гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит протекает в четырех основных формах: гипертоническая, нефротическая, смешанная и латентная формы.
Гипертоническая форма: характеризуется стабильным или неустойчивым АД, изменением сосудов глазного дна, ЭКГ, умеренно выраженным мочевым синдромом (гематурия, протеинурия, цилиндрурия).
Нефротическая форма: характеризуется значительной протеинурией,
выраженной гипопротеинемией, массивными отёками, гиперхолестеринемией,
цилиндрурией, гематурией.
Смешанная форма: наличие отёков, артериальной гипертензии,
протеинурии, цилиндрурии, гематурии, возможны изменения сосудов глазного дна. При этой форме возможно развитие судорожного приступа.
Латентная форма: характеризуется только скудным мочевым синдромом
(протеинурия обычно менее 1 г/л, гематурия, цилиндрурия непостоянны). К
латентной форме относятся и гематурическая форма.
Все формы хронического гломерулонефрита переходят в терминальную стадию, хроническую почечную недостаточность.
75