Для диагностики диффузного эутиреоидного зоба необходимо:
определение уровня ТТГ и Т4 свободного
проведение УЗИ ЩЖ
У взрослых женщин зоб диагностируется в том случае, если объем ЩЖ, по данным УЗИ, превышает 18 мл.
при выявлении у беременной узлов ЩЖ, превышающих в диаметре
>1 см для исключения опухоли щитовидной железы показано проведение
тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).
Противопоказания к вынашиванию беременности:
наличие зоба больших размеров, сдавливающего соседние органы
узловые образования более 4 см в диаметре
подозрение на малигнизацию.
Проведение оперативного лечения показано перед планируемой беременностью.
Необходимое условие для наступления беременности после хирургического лечения – это эутиреоидное состояние.
Клиническая картина
Картина клинических проявлений ЭЗ зависит в основном от степени увеличения ЩЖ.
Лечение
Хирургическое лечение:
обнаружение рака ЩЖ по данным биопсии
сдавление трахеи и других органов при зобе больших размеров.
Оптимальным сроком для проведения операции является 2-й триместр беременности – после завершения процессов плацентации (16-17 недель) до 22
недель беременности.
Тиреоидэктомия должна сопровождаться заместительной терапией левотироксином в суточной дозе 2,3 мкг/кг массы тела женщины.
Медикаментозное лечение
Варианты лечения представлены следующим образом:
81
монотерапия препаратами йода (калий йодид 200 мкг/сутки)
комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина:
чрезмерный рост зоба у беременной в случае неэффективности назначения монотерапии йодом
развитие гипотироксинемии у беременной – уровень ТТГ выше 2,5
мЕД/л
наличие признаков аутоиммунного тиреоидита (эхографическая картина и/или повышение уровня АТ-ТПО).
монотерапия препаратами левотироксина
Ведение беременности и родов
При наличии диффузного или узлового зоба ЩЖ во время беременности основной задачей является поддержание стойкого эутиреоидного состояния. Для этого проводится обязательный контроль уровня ТТГ и свободного Т4 в каждом триместре беременности. Уменьшения размеров ЩЖ добиться практически невозможно, поэтому необходимо предотвратить чрезмерный рост зоба или узловых образований. Целесообразным является динамическое УЗИ ЩЖ на протяжении беременности одного раза в триместр.
Для мониторинга терапии, необходимо динамическое определение уровня ТТГ и свободного Т4 каждые 6-8 недель.
Родоразрешение проводится в срок, через естественные родовые пути.
Кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям.
7.5. Гипотиреоз
Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме.
Эпидемиология
У женщин гипотиреоз диагностируют в 6 раз чаще, чем у мужчин.
Распространенность гипотиреоза во время беременности: манифестного –
0,3-0,5%, субклинического – 2-3%. Распространенность врожденного
82
первичного гипотиреоза – 1:35004000 новорожденных. Обязателен скрининг у всех новорожденных на 3-5-е сутки жизни.
Код по МКБ-10
Е00 Синдром врожденной йодной недостаточности
E01 Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью,
и сходные состояния
E02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности Е03 Другие формы гипотиреоза Е06.3 Аутоиммунный тиреоидит
Классификация
Первичный гипотиреоз
развивается вследствие разрушения или недостатка функционально активной ткани ЩЖ (хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ), операции на ЩЖ, терапия радиоактивным йодом, при подостром, послеродовом и
«молчащем» (безболевом) тиреоидите, при агенезии и дисгенезии ЩЖ)
развивается вследствие нарушения синтеза тиреоидных гормонов
(врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов; тяжелый дефицит или избыток йода; медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики,
препараты лития, калия перхлорат и др.).
Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный) гипотиреоз:
разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и/или ТТГ-
РГ (опухоли гипоталамо-гипофизарной области; травматические или лучевые повреждения (хирургические операции, протонотерапия)); сосудистые нарушения (ишемические и геморрагические поражения, аневризмы внутренней сонной артерии); инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс,
туберкулез, гистиоцитоз); хронический лимфоцитарный гипофизит; врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия)
нарушение синтеза ТТГ и/или ТТГ-РГ (мутации, затрагивающие синтез рецептора ТТГ-РГ, β-субъединицы ТТГ, гена Pit-1 (Pituitary-specific
83
transcription factor 1); медикаментозные и токсические воздействия (допамин,
глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов).
Первичный гипотиреоз:
1.субклинический – повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне свободного Т4, бессимптомное течение или только неспецифические симптомы;
2.манифестный – повышенный уровень ТТГ, при сниженном уровне свободного Т4, характерные для гипотиреоза неспецифические симптомы присутствуют, однако возможно и бессимптомное течение;
3.компенсированный
4.декомпенсированный
5.осложненный – развернутая клиническая картина гипотиреоза,
имеются тяжелые осложнения - сердечная недостаточность, полисерозиты,
вторичная аденома гипофиза, микседематозная кома и т.д.
Клиническая картина
Классические клинические проявления манифестного гипотиреоза обладают низкой диагностической чувствительностью. К этим симптомам относят слабость, сонливость, «маскообразное» лицо, отечные конечности,
периорбитальные отеки, непереносимость холода, уменьшение потоотделения,
прибавка веса, понижение температуры тела, замедление речи, охрипший голос,
сонливость, заторможенность, замедление речи, снижение тембра голоса,
парестезии, снижение памяти, снижение слуха, ломкие волосы, поредение волос на голове, сухость кожи, гиперкератоз кожи локтей, холодная кожа, анемия,
дискинезия желчевыводящих путей, брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия, запоры, депрессия и т.п.
Субклинический гипотиреоз также может проявляться неспецифическими симптомами или протекать бессимптомно. В связи с чем, для диагностики гипотиреоза данные клинической картины имеют второстепенное значение.
Диагностика
Решающим значением выступает лабораторная диагностика:
84
определение уровня ТТГ в сыворотке крови
определение свободного Т4 в сыворотке крови
первичный манифестный гипотиреоз характеризуется повышением уровня ТТГ и снижением уровня свободного Т4 (свТ4).
субклинический гипотиреоз – изолированное повышение содержания ТТГ при нормальной концентрации свТ4.
вторичный или третичный (центральный) гипотиреоз характеризуется нормальным или сниженным содержанием ТТГ (редко
–незначительным повышением) и снижением концентрации свТ4.
определение в сыворотке крови концентрации антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) или тиреопероксидазе (АТ-ТПО) позволяет установить причину гипотиреоза (при высоких уровнях АТ-ТПО причина гипотиреоза –
аутоиммунный тиреоидит) и прогнозировать переход субклинического
гипотиреоза в манифестный
7.6. Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит – основная причина спонтанного гипотиреоза.
Диагноз выставляется на основании:
наличия первичного гипотиреоза (манифестный или стойкий субклинический);
наличие антител к ткани ЩЖ и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности и неоднородность ткани ЩЖ).
Лечение
Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования женщиной беременности.
Рекомендованным методом лечения гипотиреоза во время беременности является назначение таблетированных препаратов левотироксина.
Вне беременности обычная заместительная доза левотироксина составляет
1,6-1,8 мкг на кг массы тела, при наступлении беременности доза должна быть увеличена на 25-30% сразу.
85