Материал: Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

Положение нижних границ легких у нормостеника:

У лиц гиперстенической конституции уровень краев легких лежит на одно ребро выше, у астеников — на одно ребро ниже, чем у нормостеников.

При ожирении, беременности, вздутии живота нижние границы легких смещаются вверх. У много рожавших женщин, у исхудавших, а также из-за слабости брюшной стенки, снижения внутрибрюшного давления и опущения внутренних органов нижние границы легких опускаются.

Легочные и другие заболевания, сопровождающиеся уменьшением или увеличением объема легких, приводят к смещению их границ вверх или вниз. Это возможно с обеих сторон, или с одной стороны, или на ограниченном участке.

Двустороннее опущение границ отмечается при вздутии легких — приступе бронхиальной астмы, хронической эмфиземе легких, а также при висцероптозе.

Одностороннее смещение границ вниз наблюдается при викарной эмфи-

земе, то есть вздутии здорового легкого после удаления другого или выключений его из акта дыхания по разным причинам: воспаление, спадение, склероз, смор-

щивание. Ложное смещение нижней границы легкого на стороне поражения возможно при пневмотораксе.

К смещению нижних границ легкого вверх с одной стороны приводят сморщивание легкого, скопление жидкости в плевральной полости, долевое воспаление, ателектаз, рубцовый процесс в плевре.

Двустороннее смещение границ вверх бывает при асците, крупной опухо-

ли или кисте брюшной полости, параличе диафрагмы, резком вздутии живота. Помимо изменений стояния нижних краев легких возможно смещение края

легкого в области сердечной вырезки. При вздутии легких край опускается вниз, площадь сердечной вырезки уменьшается. Сморщивание легкого, увеличение размеров сердца, скопление жидкости в перикарде приводит к смещению края легкого вверх, площадь сердечной вырезки увеличивается.

Перкуссия верхушек легких:

Она представляет некоторые технические трудности из-за небольшой их величины и толстого слоя мышц над ними сзади. Определяется высота стояния верхушек спереди и сзади и их ширина. Спереди применяется тихая перкуссия, сзади громкая. Пациент стоит или сидит.

Первый вариант (левая верхушка) — палец укладывается над ключицей параллельно ее краю, средина фаланги должна находиться на уровне средины

56

ключицы. Во время перкуссии палец-плессиметр постепенно (0,5—1 см) смещается вверх к скату плеча, придерживаясь срединно-ключичной линии, до появления тупого звука. Отметка делается со стороны ясного легочного звука.

Второй вариант (правая верхушка) - палец-плессиметр устанавливается в таком же положении, но только конечная фаланга должна быть направлена наружу как слева, гак и справа. Далее при перкуссии палец постепенно перемещается вверх по направлению к наружному краю кивательной мышцы, то есть, вверх и немного внутрь от срединно-ключичной линии (подобно вееру). Здесь располагается полюс верхушки. Измерение производится от найденного полюса до ключицы. Высота верхушки справа — 3—4 см над ключицей, слева — 3—5 см, то есть, правая верхушка в норме находится чуть ниже левой.

Определение высоты стояния верхушек спереди, справа - методом веерообразной перкуссии, слева — перкуссией по срединно-ключичной линии:

При перкуссии верхушек сзади пациента лучше посадить. Используется громкая перкуссия из-за большой толщины мышц. Палец-плессиметр устанавливается в средине надостной ямки конечной фалангой наружу. Перемещением по 0,5—1 см он продвигается в направлении VII шейного позвонка, местоположение которого легко определить наклоном головы пациента вперед. Но лучше перед перкуссией отметить ориентировочную точку на 3—4 см в сторону от вершины VII шейного остистого отростка и перкутировать в направлении к ней до появления тупого звука. В норме полюс верхушки сзади находится на уровне VII шейного позвонка, при этом правая верхушка, как и спереди, чуть ниже левой. Положение верхушек, как и уровень нижних краев легких, зависит от типа конституции.

Смещение верхушек легких вверх чаще всего отмечается при эмфиземе легких и при бронхиальной астме. Подъем диафрагмы (беременность, ожирение, вздутие живота, асцит) мало сказывается на уровне стояния верхушек.

Снижение высоты стояния верхушек чаще бывает односторонним и свя-

зано оно со сморщиванием легкого, воспалением, опухолью, обтурационным ателектазом, оперативным вмешательством на легком — резекция доли, легкого.

57

Определение высоты стояния верхушек легких:

Определение ширины полей Кренига:

Более полное представление о состоянии верхушек можно получить, исследуя поля Кренига. Поле Кренига — это проекция верхушек на поверхность тела. Оно представляет собой полосу легочного звука шириной 3—8 см, справа уже, чем слева на 1 — 1,5 см. Обычно ограничиваются определением ширины поля Кренига, исследуя ее по верхнему краю трапециевидной мышцы в положении пациента сидя. Врач при перкуссии находится сзади. Палец-плессиметр устанавливается поперек края трапециевидной мышцы, на средине верхушки, используется громкая перкуссия. Вначале перемещение пальца идет в медиальном направлении до получения тупого звука, затем от начальной точки в сторону плечевого сустава, также до появления тупого звука.

Уровень стояния верхушек и ширина полей Кренига взаимосвязаны, высокое стояние верхушек приводит к расширению полей, низкое стояние — к сужению полей.

Определение ширины полей Кренига:

58

Определение подвижности нижних краев легких:

Выделяют активную и пассивную подвижность нижних краѐв лѐгких. Активная подвижность — это смещение краев легких в силу их эластичности при глубоком вдохе и при полном выдохе. Пассивная подвижность — это смещение края легкого вниз в горизонтальном положении тела из-за снижения внутрибрюшного давления и смещения органов брюшной полости.

Во время исследования активной подвижности пациент и врач находятся в том же положении, что и при определении нижнего края легкого. Применяется тихая перкуссия. Определение активной подвижности проводится по всем топографическим линиям, однако после отработки техники исследования для практических целей достаточно ограничиться тремя линиями — срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной, а как ориентировочное исследование — в местах наибольшей подвижности краев, то есть, по средней или задней аксиллярной линии, где чаще всего отмечается ограничение подвижности из-за спаечного процесса в плевральной полости

Палец-плессиметр устанавливается на метку найденной границы нижнего края легкого. Пациента просят максимально вдохнуть, задержать дыхание и тотчас перкутируют вниз до появления тупого звука, перемещаясь на 0,5-1 см. Остановившись на уровне тупого звука, делают отметку у пальца со стороны легочного звука. Если есть достаточный навык по перкуссии, то сразу после определения границы дается команда пациенту максимально выдохнуть воздух, после чего врач немедленно продолжает перкутировать вверх до появления легочного звука. Закончив перкуссию, не забывайте сказать пациенту дышать как обычно. Описанный прием требует расторопности, четких и быстрых движений.

Однако в период освоения техники лучше пользоваться следующим приемом. После определения смещаемости края легкого вниз и установления отметки пациенту сразу разрешается дышать как обычно. В это время палец-плессиметр перемещается вверх выше найденной ранее границы легких на ширину ладони. Далее пациенту предлагают сделать 2—3 умеренно глубоких вдоха, а потом глубокий выдох и насколько возможно задержать дыхание. С момента выдоха врач перкутирует вниз от ясного легочного звука до появления тупого. Отметка делается у пальца со стороны ясного легочного звука, далее замеряется расстояние между отметками. Этот прием более удобен тем, что приходится перкутировать от ясного легочного звука к тупому, границу между которыми ухо воспринимает лучше, чем при движении от тупого к легочному. Приводим цифры общей (на вдохе + на выдохе) подвижности нижних краев легких по основным линиям:

а) срединно-ключичная — 5—6 см; б) средняя аксиллярная — 6—8 см; в) скапулярная — 4-6 см.

Пассивная подвижность нижнею края легких исследуется в 2 этапа. Сначала определяется положение нижнего края легкого при спокойном дыхании стоя, делается отметка. Затем пациент укладывается на кушетку и вновь от первоначального уровня определяется граница нижнего края легкого. В положении пациента на спине край легкого по срединно-ключичной линии опускается примерно на 2 см, в положении на боку при перкуссии по средней аксиллярной линии край

59

опускается на 3—4 см.

Высокие показатели подвижности нижних краев легких свидетельствуют о хорошем состоянии дыхательной системы, о хорошей эластичности легких.

Ограничение подвижности нижних краев легких, а иногда и полное от-

сутствие указывают на неблагополучие, обусловленное либо внелегочными, либо легочными причинами. Плохая подвижность края легкого может выявляться с обеих сторон или с одной стороны.

К внелегочным причинам относятся патология грудной стенки, плевры, дыхательной мускулатуры и высокое внутрибрюшное давление. Ограничение подвижности нижнего края легких часто связано с нарушением вентиляции легких из-за боли при травме грудной клетки, переломе ребер, миозите, межреберной невралгии, а также из-за воспаления плевры (сухой плеврит). Плохая вентиляция легких бывает при окостенении реберно-позвонковых суставов, при слабости дыхательной мускулатуры (миастения), диафрагматите, параличе диафрагмы. Ограничение подвижности нижних краев легких наступает при высоком стоянии диафрагмы из-за высокого внутрибрюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).

Подвижность нижних краев легких становится ограниченной в результате легочных процессов, проявляющихся:

а) нарушением эластичности альвеол (острое вздутие альвеол, хроническая эмфизема);

б) снижением растяжимости легких из-за диффузного или локального пневмофиброза;

в) уменьшением дыхательной поверхности легких при долевой пневмонии, туберкулезе, обтурационном ателектазе, опухоли, кистозной гипоплазии легких, после лобэктомии.

Отсутствие пассивной подвижности нижнего края легких может свидетельствовать:

а) о наличии межплевральных спаек; б) о накоплении жидкости в плевральных синусах; в) пневмотораксе; г) о патологии диафрагмы.

Аускультация легких:

Аускультация — важнейший метод исследования дыхательной системы. С его помощью можно выслушать физиологические дыхательные шумы, возникающие у здоровых при обычном дыхании и патологические дыхательные шумы, возникающие при различных патологических состояниях легких и других систем.

Аускультация легких позволяет определить:

а) физиологическое ларинготрахеальное дыхание; б) физиологическое бронхиальное дыхание;

в) физиологическое везикулярное дыхание и его варианты — усиленное, ослабленное, пуэрильное, саккадированное;

60